【CDS2017】楊濤教授：中國1型糖尿病胰島素治療指南解讀

2017-12-20 來(lái)源：醫脈通內分泌科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：11月23日下午在CDS2017會(huì )場(chǎng)兩江廳，來(lái)自南京醫科大學(xué)第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）的楊濤教授對2016年發(fā)布的《中國1型糖尿病胰島素治療指南》進(jìn)行了解讀，詳細內容如下。

　　11月23日下午在CDS2017會(huì )場(chǎng)兩江廳，來(lái)自南京醫科大學(xué)第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）的楊濤教授對2016年發(fā)布的《中國1型糖尿病胰島素治療指南》進(jìn)行了解讀，詳細內容如下。

　　1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，大約占糖尿病的5%~10%，半數患者為青少年，終身需要依賴(lài)胰島素，然而這種類(lèi)型的糖尿病急慢性并發(fā)癥多見(jiàn)，頻發(fā)低血糖昏迷，致殘致死早。楊濤教授通過(guò)流行病學(xué)數據展現給大家中國1型糖尿病患者的生存現狀，即血糖控制差，并發(fā)癥高發(fā)，預期壽命短和強化方案應用少。因此規范1型糖尿病患者胰島素治療很有必要，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )制訂了《中國1型糖尿病胰島素治療指南》，以期規范我國1型糖尿病胰島素治療，幫助患者達到良好的血糖控制，減少血糖波動(dòng)，降低低血糖和糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量、延長(cháng)壽命。

　　1型糖尿病胰島素治療原則

　　完全或部分需要外源性胰島素替代以維持體內糖代謝平衡和生存。

　　基礎加餐時(shí)胰島素是首選胰島素治療方案。

　　盡可能避免低血糖的前提下使血糖達標。

　　建議胰島素治療方案應個(gè)體化（兼顧胰島功能狀態(tài)、血糖控制目標、血糖波動(dòng)幅度、低血糖風(fēng)險）。

　　可采用胰島素泵治療（持續皮下胰島素輸注）替代基礎加餐時(shí)胰島素的治療方法。

　　胰島素治療方案

　　三針的方案不能模擬胰島素生理分泌，增加夜間低血糖及清晨高血糖風(fēng)險，限定了進(jìn)食時(shí)間、量、胰島素注射時(shí)間；而基礎+餐時(shí)能更好地模擬胰島素生理分泌模式，方便調整飲食、運動(dòng)、餐前血糖、胰島素劑量。

　　與中效胰島素相比，長(cháng)效胰島素類(lèi)似物空腹血糖控制更好，夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險更低。與短效胰島素相比，速效胰島素類(lèi)似物餐后血糖控制更好，總體低血糖發(fā)生風(fēng)險更低。

　　胰島素泵治療，通過(guò)人工智能胰島素輸入裝置，可模擬生理性胰島素分泌模式，速效胰島素類(lèi)似物在胰島素泵治療中更有優(yōu)勢。當MDI方案血糖控制不理想；頻發(fā)低血糖和/或發(fā)生無(wú)癥狀低血糖；妊娠糖尿病；對胰島素極度敏感；既往發(fā)生過(guò)黎明現象；需要強化血糖管理（有糖尿病并發(fā)癥或病情需要時(shí)）；MDI方案患者：有意愿，自我管理能力良好時(shí)可以選擇胰島素泵治療，這也需要患者更積極地參與到自我管理及教育活動(dòng)中。

　　特殊情況下的胰島素治療

　　T1DM自然病程中胰島功能衰竭速度存在個(gè)體差異，需根據患者胰島功能的衰竭程度和患者對胰島素的敏感性差異，遵循個(gè)體化原則進(jìn)行胰島素治療。

　　1型糖尿病蜜月期

　　可選用每天≤3次的小劑量胰島素（包括預混胰島素）注射，維持血糖達標為準。監測血糖，當血糖波動(dòng)大，不易控制，頻繁調整胰島素用量時(shí)，及時(shí)評估胰島功能，改用胰島素強化方案。

　　脆性糖尿病階段

　　建議使用胰島素泵，或速效+長(cháng)效胰島素類(lèi)似物方案，聯(lián)合非促泌劑類(lèi)口服藥可能有助于減少血糖波動(dòng)。

　　兒童青少年1型糖尿病

　　可采用短/中/長(cháng)效胰島素進(jìn)行方案組合。目前CFDA批準部分胰島素類(lèi)似物用于兒童青少年：其中門(mén)冬胰島素可用于2歲以上人群，賴(lài)脯胰島素可用于12歲以上人群，地特胰島素用于6歲以上人群，甘精胰島素（在6~18歲人群的適應證正在獲批過(guò)程中）。對于血糖明顯升高且波動(dòng)較大者需要加強血糖監測，適時(shí)調整胰島素治療方案。為了保證足夠能量攝入，維持正常生長(cháng)發(fā)育，可適當增加胰島素用量。

　　1型糖尿病合并妊娠

　　可采用短/中/長(cháng)效胰島素進(jìn)行方案組合，或選擇胰島素泵治療。CFDA批注的胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素和地特胰島素可用。由于拮抗激素、胰島素酶的作用，妊娠中后期胰島素需要量（尤其是日間胰島素需要量）增加。分娩后2-3天胰島素可減至原量的1/3-1/2，在妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后均應保證營(yíng)養充足、血糖控制良好。

　　血糖監測手段

　　血糖監測對反映降糖治療的效果及指導治療方案的調整有重要的意義。血糖監測方法包括自我血糖監測(SMBG)、HbA1c和動(dòng)態(tài)血糖監測(CGM)。其中SMBG是血糖監測的基本形式。

　　血糖評估方法

　　血糖評估指標包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c及血糖波動(dòng)幅度。為了在達到代謝指標控制的同時(shí)，降低嚴重高血糖或低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險，需為每位1型糖尿病患者制訂個(gè)體化的血糖控制目標。

　　個(gè)體化糖化控制目標值

　　成人：HbA1c控制目標＜7.0%；無(wú)低血糖史、病程較短、預期壽命較長(cháng)及無(wú)明顯心血管并發(fā)癥者建議HbA1c＜6.5%。

　　兒童青少年：HbA1c＜7.5%。

　　老年患者：無(wú)并發(fā)癥且預期壽命長(cháng)者，HbA1c＜7.5%；合并輕中度并發(fā)癥者HbA1c＜8.0%；合并嚴重并發(fā)癥、一般情況差者HbA1c＜8.5%。

　　計劃妊娠者：HbA1c控制到接近＜7.0%。

　　低血糖事件的評估

　　定期評估和記錄發(fā)生低血糖、嚴重低血糖、無(wú)癥狀性低血糖、癥狀性低血糖及相對低血糖事件的發(fā)生情況。

　　對于出現無(wú)癥狀性低血糖、或出現過(guò)1次或多次嚴重低血糖的患者，則重新評估其胰島素治療方案。

　　出現無(wú)癥狀性低血糖或嚴重低血糖事件，應放寬血糖控制目標，嚴格避免近期再次發(fā)生這類(lèi)事件的風(fēng)險。

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1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

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用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

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用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

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用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。

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用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

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