二甲雙胍：這 7 類(lèi)情況怎么用？

2017-10-30 來(lái)源：內分泌時(shí)間標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：二甲雙胍作為2型糖尿病的首選用藥應用非常普遍，但臨床中涉及一些特殊情況特殊人群中的應用，如何把二甲雙胍用的出神入化，既能讓每一位糖尿病患者都能獲益，又能有效的規避風(fēng)險，需要我們對二甲雙胍有更深入的了解。

　　二甲雙胍作為2型糖尿病的首選用藥應用非常普遍，但臨床中涉及一些特殊情況特殊人群中的應用，如何把二甲雙胍用的出神入化，既能讓每一位糖尿病患者都能獲益，又能有效的規避風(fēng)險，需要我們對二甲雙胍有更深入的了解。

　　1.兒童和青少年可以用嗎？

　　2016我國二甲雙胍共識指出，對大于10歲，無(wú)需以胰島素作為起始治療的2型糖尿病兒童或青少年，經(jīng)生活方式干預不達標者，即以二甲雙胍作為首選，逐漸加量，最高劑量不超過(guò)2000mg/d，但不推薦用于10歲以下的患兒。

　　美國ADA2017年糖尿病指南也把10歲這一年齡作為兒童2型糖尿病應用的分水嶺。

　　2.妊娠期糖尿病人群可以用嗎？

　　二甲雙胍在GDM中的應用可謂是一波三折。2013年美國《糖尿病和妊娠：美國內分學(xué)會(huì )臨床實(shí)踐指南》建議：妊娠前３個(gè)月患者，如拒絕和不適合胰島素治療，可使用二甲雙胍治療。

　　2015年英國NICE《妊娠糖病及其并發(fā)癥的管理指南》推薦對于經(jīng)飲食和運動(dòng)血糖未達標的即可起始二甲雙胍治療。

　　2016年美國ADA指南中仍然把二甲雙胍和胰島素共同列為經(jīng)飲食運動(dòng)后血糖不達標的并列選擇。

　　但2017年美國ADA指南卻話(huà)鋒一轉指出：懷孕時(shí)首選依然是胰島素，因為胰島素并不通過(guò)胎盤(pán)。二甲雙胍或許可以使用，但可通過(guò)胎盤(pán)，所有口服藥物均缺乏長(cháng)期安全性的數據。

　　我國2016專(zhuān)家共識對二甲雙胍在孕婦中的應用暫不推薦，其原因主要是因為國內缺乏相關(guān)證據，同時(shí)，二甲雙胍在美國FDA的妊娠期用藥分級中為B類(lèi)藥物，但我國藥監部門(mén)尚未批準二甲雙胍用于妊娠婦女。

　　但共識列舉了一系列二甲雙胍在GDM中的不俗表現：有一些臨床數據證明在有效控制血糖的前提下，二甲雙胍較胰島素更有益于產(chǎn)婦健康。一項臨床試驗結果顯示，二甲雙胍或二甲雙胍聯(lián)用胰島素治療妊娠糖尿病在體重、先兆子癇、新生兒死亡率等方面優(yōu)于胰島素單藥治療。

　　基于目前狀況，如果在萬(wàn)般無(wú)奈中在GDM人群中選擇二甲雙胍治療，一定要和患者以及家屬充分溝通，同時(shí)最好簽署知情同意。

　　3.老年患者（年齡>65歲）的可以用嗎？

　　2013年，IDF老年糖尿病指南和中國老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識一致推薦二甲雙胍為老年2型糖尿病患者一線(xiàn)首選用藥，對年齡并未設上限。

　　2016共識指出：老年患者如合理應用二甲雙胍，在取得良好降糖效果的同時(shí)顯著(zhù)減少低血糖風(fēng)險，但需定期監測腎功能（3～6個(gè)月檢查１次）。對于80歲以上患者，掌握好適應證，從小劑量起始仍可取得良好效果。

　　因此，對于老年患者，年齡不是問(wèn)題，腎功能才是尺度。

　　4.1型糖尿病患者們可以用嗎？

　　我國2016共識A級推薦：1型糖尿病患者，尤其是胰島素用量較大、體重增加明顯的患者，加用二甲雙胍，可降低胰島素用量10%，并減少因胰島素帶來(lái)的體重增加，且不增加低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險。同時(shí)降低血脂水平（與降低血糖無(wú)關(guān)），尤其是LDL-C。由此可見(jiàn)1型糖尿病們但用無(wú)妨。

　　在美國，二甲雙胍未被FDA批準用于1型糖尿病患者。2017ADA指南并未明確推薦二甲雙胍用于1型糖尿病患者，但指出：二甲雙胍可降低1型糖尿病患者胰島素的用量和改善超重/肥胖患者代謝控制不佳的情況。

　　在一項薈萃分析中，二甲雙胍治療1型糖尿病患者減少了胰島素的用量（6.6u/天），體重、總膽固醇和低密度脂蛋白均有降低，但不能明顯改善血糖控制。

　　5.心力衰竭患者可用嗎？

　　之前，需要藥物治療的充血性心力衰竭（CHF）是二甲雙胍使用的禁忌證。后來(lái)發(fā)現，二甲雙胍即不會(huì )導致心力衰竭也不會(huì )對此類(lèi)患者造成不良影響。并且，糖尿病患者應用二甲雙胍或可減少心力衰竭和死亡發(fā)生的風(fēng)險，提高存活率。

　　2016年美國ADA指南推薦二甲雙胍可用于病情穩定腎功能正常的CHF患者。歐洲版二甲雙胍說(shuō)明書(shū)中已刪除慢性心力衰竭的禁忌證。

　　我國2016共識明確二甲雙胍有確切的心血管保護作用，但未作推薦。

　　6.二甲雙胍在肝腎功能不全患者中可以應用嗎？

　　從現有的結論看，二甲雙胍在體內并不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，而是以原形經(jīng)過(guò)腎臟排泄的，因此無(wú)肝臟毒性，2016年共識指出目前肝功能不全患者應用二甲雙胍的資料較少，考慮肝功能?chē)乐厥軗p會(huì )明顯限制乳酸的清除能力，因此共識建議血清轉氨酶超過(guò)3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應盡量避免使用二甲雙胍，血清轉氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應密切監測肝功能。

　　二甲雙胍通過(guò)原型在腎臟排泄，本身對腎臟沒(méi)有損害。并且有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護作用。之前曾一度禁用于腎功能不全的患者，臨床應用甚至存在極左的顯現，患者在僅有蛋白尿時(shí)就被叫停使用二甲雙胍。

　　到2015年，歐美糖尿病指南均建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全的限制，僅僅在腎小球濾過(guò)率＜30ml/（min?1.73m2）的患者（即重度腎功能不全）中禁用。

　　2016年美國ADA糖尿病指南指出：已有數據顯示，二甲雙胍用于腎小球濾過(guò)率在30～45ml/（min?1.73m2）的患者依然安全。我國2016年專(zhuān)家共識參考上述建議，建議腎小球濾過(guò)率在<45ml/（min?1.73m2）時(shí)禁止使用。

　　7.造影或全身麻醉術(shù)前二甲雙胍的應用原則

　　2016共識指出：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫生的指導下停用48～72h，復查腎功能正常后可繼續用藥。

　　而對于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48h應當暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復查腎功能結果正常后可繼續用藥。