從草根到國王：「神藥」二甲雙胍的逆襲之路

2017-10-30 來(lái)源：內分泌時(shí)間標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：治療糖尿病的藥物眾多，名字都很相近，極易弄混淆。要怎樣才能記住并且不死記硬背還能不忘記？特邀第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院內分泌科張征醫生，與大家分享二甲雙胍的作用優(yōu)勢、使用方法和注意事項。關(guān)于二甲雙胍，有很多常見(jiàn)的觀(guān)點(diǎn)或有錯誤，以下分別予以澄清和說(shuō)明。

　　治療糖尿病的藥物眾多，名字都很相近，極易弄混淆。要怎樣才能記住并且不死記硬背還能不忘記？

　　特邀第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院內分泌科張征醫生，與大家分享二甲雙胍的作用優(yōu)勢、使用方法和注意事項。

　　關(guān)于二甲雙胍，有很多常見(jiàn)的觀(guān)點(diǎn)或有錯誤，以下分別予以澄清和說(shuō)明。

　　1.只有超重或肥胖的糖尿病患者才適合二甲雙胍？

　　錯誤。國內外各大主要指南均建議：二甲雙胍適用范圍廣闊，無(wú)論患者超重與否。

　　2.二甲雙胍還能減肥？

　　錯誤。對于肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍的確表現出一定的減重效果，但它并不是減肥藥，對于單純肥胖者，沒(méi)有確切的減重作用。

　　3.應用二甲雙胍可以預防糖尿病的發(fā)生？

　　正確。對于糖尿病前期人群，二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。有研究證實(shí)，通過(guò)二甲雙胍干預治療，10年內糖尿病的發(fā)生率下降了18%，但另一個(gè)生活方式干預組下降了34%，如果二者結合起來(lái)會(huì )怎么樣？想想看，你懂的！

　　4.二甲雙胍只適用于2型糖尿病？

　　錯誤。對于1型糖尿病，聯(lián)用二甲雙胍后能夠降低10%的胰島素用量，從而減少了使用胰島素所帶來(lái)的體重過(guò)度增加。

　　5.二甲雙胍的主要作用機制是抑制肝臟糖異生？

　　正確。當然，二甲雙胍的降糖機制遠不止這個(gè)。其實(shí)說(shuō)白了，醫生并不完全清楚二甲雙胍確切的作用機理。2014年5月的《Nature》雜志剛剛發(fā)表了一篇探討其機制的文章，找到了肝臟線(xiàn)粒體磷酸甘油脫氫酶這個(gè)抑制作用靶點(diǎn)。還有太多的空白，等待大家去探索。

　　6.二甲雙胍常引起胃腸道反應？

　　正確。胃腸道反應是二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應，包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，絕大多數發(fā)生于用藥的前10周，隨著(zhù)治療時(shí)間的延長(cháng)，多數患者會(huì )逐漸耐受或癥狀消失。「小劑量開(kāi)始、逐漸加量」，這是減少治療初期不良反應的有效方法。

　　7.二甲雙胍存在肝毒性？

　　錯誤。二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不競爭肝臟P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料較少，一般建議血清轉氨酶超過(guò)3倍正常上限時(shí)避免使用、轉氨酶輕度偏高患者使用時(shí)應密切監測肝功能。再次強調，這樣做的原因只是擔心肝臟本身的疾病影響正常乳酸清除能力，而不是因為二甲雙胍有什么「肝毒性」。

　　8.二甲雙胍存在腎毒性？

　　錯誤。二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎功能沒(méi)有影響，臨床上，有些醫生一見(jiàn)到「蛋白尿」就停用二甲雙胍的做法是沒(méi)有依據的。建議通過(guò)估算腎小球濾過(guò)率（eGFR）來(lái)調整劑量：eGFR≥60時(shí)無(wú)需減量、45-60之間需減量、小于45時(shí)需停用。

　　9.二甲雙胍易導致乳酸性酸中毒？

　　錯誤。雖然二甲雙胍的大哥苯乙雙胍就是因為這個(gè)原因退市的，但「一人有罪、滿(mǎn)門(mén)抄斬」的野蠻時(shí)代早已過(guò)去。目前沒(méi)有任何確切證據表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關(guān)。只有在腎功能受損（eGFR<45）和低氧血癥的患者中，由于這兩種疾病容易發(fā)生乳酸的蓄積，此時(shí)不建議使用二甲雙胍。

　　10.二甲雙胍影響維生素B12的吸收？

　　正確。長(cháng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，建議對于這部分人群適當補充維生素B12。

　　11.二甲雙胍要按量服用？

　　正確。目前大部分患者的二甲雙胍服用劑量是偏低的。一般而言，最小推薦劑量是500mg/日、最大推薦劑量2550mg/日、最佳有效劑量2000mg/日。劑量調整原則為「小劑量起始，逐漸加量」。

　　12.兒童糖尿病患者不能使用二甲雙胍？

　　部分正確。目前不推薦二甲雙胍用于10歲以下兒童，為什么？沒(méi)用過(guò)，不知道；而對于10歲以上的兒童，可以用，有證據，很安全。

　　13.老年糖尿病患者不能使用二甲雙胍？

　　錯誤。二甲雙胍對老年糖尿病患者依然是一線(xiàn)首選用藥，沒(méi)有具體年齡限制，它較少的低血糖風(fēng)險對老年人有獨特的益處。但對于80歲以上高齡患者，建議定期監測腎功能。

　　14.妊娠糖尿病（GDM）患者不能使用二甲雙胍？

　　錯誤。二甲雙胍在妊娠期用藥分級中為B類(lèi)藥物，沒(méi)有增加胎兒畸形和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險，在控制孕婦體重和改善胰島素抵抗等方面具有優(yōu)勢。在GDM前期也可以通過(guò)二甲雙胍來(lái)預防糖尿病。雖然這些觀(guān)點(diǎn)早已是全球共識，但中國藥監部門(mén)至今尚未批準將二甲雙胍應用于妊娠期婦女。當秀才遇到兵，拳頭大的說(shuō)了算，好吧，只好違心地把答案改成：正確。

　　15.除了控制血糖，二甲雙胍還有許多其它作用？

　　正確。二甲雙胍已被證實(shí)的、確切的額外益處包括：心血管保護作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）、腫瘤抑制作用、和治療多囊卵巢綜合癥等等。再次強調：沒(méi)有減肥作用。

　　16.二甲雙胍是最好的糖尿病治療藥物？

　　錯誤。雖然用滿(mǎn)篇文章把二甲雙胍夸到了天上，但關(guān)鍵時(shí)刻還是要保持清醒。對于任何疾病，我們既要遵循指南，更要符合個(gè)性化原則。而對于個(gè)體患者，從來(lái)沒(méi)有「放之四海而皆準」的最好的藥，只有更適合自己的藥。在充分的理由和依據下，使用其它任何藥物也都是正確、合理的。