糖尿病和冠心病是一對不折不扣的"難兄難弟"，兩者經(jīng)常相伴而來(lái)，增加患者的死亡風(fēng)險。

　　強化降糖還是寬松降糖？

　　在2型糖尿病領(lǐng)域堪稱(chēng)里程碑的UKPDS研究顯示，在能夠耐受的前提下，患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平越低越好。隨后，各國指南也紛紛推薦積極的血糖控制方式。

　　然而，后續的研究顯示，血糖并不是"越低越好"。HbA1c從8.8%降低到7.1%時(shí)可以降低心血管事件；但HbA1c從7.3%降低到6.5%以下時(shí)，大血管事件和死亡率無(wú)顯著(zhù)差異；更為嚴峻的是，HbA1c從7.0~7.9%降低到6.0%以下，不僅不能降低大血管事件，反而會(huì )使病死率顯著(zhù)增加。

　　UKPDS研究的進(jìn)一步隨訪(fǎng)結果也表明，心臟并發(fā)癥隨著(zhù)血糖的下降而下降，但血糖下降到一定程度后（如HbA1c7.0%），進(jìn)一步降糖可能就是"畫(huà)蛇添足"了，不僅心血管獲益有限，而且還會(huì )帶來(lái)體重增加、低血糖事件、血糖波動(dòng)等對心血管不利的影響。當然，持續治療20~30年后，強化血糖治療還是會(huì )降低微血管事件和大血管事件。

　　因此，降糖也以"適度"為佳，在臨床實(shí)踐中，要重點(diǎn)關(guān)注降糖治療的安全性。普通患者的血糖可以控制在HbA1c7.0%以下，老年人則可以采用更寬松的血糖控制策略（HbA1c7.5%以下）。

　　血糖與血壓控制孰強孰弱？

　　血糖不控，可能是一劑"慢性毒藥"，逐漸損傷身體各個(gè)臟器；血壓不控，則有可能"一招斃命"，誘發(fā)腦卒中、心肌梗死等致死性事件。二者并無(wú)優(yōu)先級別之分。然而，UKPDS研究發(fā)現，與強化血糖控制組相比，嚴格血壓控制組降低卒中（44%vs.5%）、糖尿病死亡（32%vs.10%）、微血管并發(fā)癥（37%vs.32%）、任何糖尿病終點(diǎn)（24%vs.12%）的效果更顯著(zhù)。因此，在血糖初步控制的情況下，糖尿病患者嚴格降壓的意義似乎更為重要。

　　此外，低血糖是心血管死亡的重要原因這一，且常與降糖治療伴隨存在。降糖目標值越嚴格，低血糖發(fā)生率越高。研究發(fā)現，與血糖在3.1~6.5mmol/L的急性冠脈綜合征（ACS）患者進(jìn)行對比，血糖≤3.0mmol/L時(shí)ACS患者的病死率增加90%，≧6.6mmol/L時(shí)ACS患者的病死率增加48%。

　　因此，對ACS患者來(lái)說(shuō)，低血糖比高血糖對病死率的影響更大，這一點(diǎn)在臨床用藥時(shí)尤其需要重視：

　　α糖苷酶會(huì )減少低血糖的發(fā)生，與磺脲類(lèi)藥物合用時(shí)可以減輕磺脲類(lèi)藥物所帶來(lái)的低血糖風(fēng)險。

　　阿卡波糖和胰島素聯(lián)用也可減少胰島素所造成的低血糖風(fēng)險。

　　糖促胰素類(lèi)似物等新型降糖藥物的低血糖風(fēng)險也比較低，可以考慮應用。

　　DPP-4和磺脲類(lèi)藥物/胰島素合用后低血糖風(fēng)險增加，應用時(shí)應慎重。

　　降糖治療和心腦血管事件？

　　降糖治療和心血管事件是否存在關(guān)聯(lián)，是醫生和患者非常關(guān)心的話(huà)題。總的來(lái)說(shuō)，二者"糾葛不清"，需要我們在用藥、觀(guān)察時(shí)謹慎處理。

　　1.體重增加

　　部分降糖類(lèi)藥物可能會(huì )導致體重增加。體重增加、肥胖又和胰島素抵抗、血壓變化、糖代謝異常等密切相關(guān)，進(jìn)而增加卒中風(fēng)險、心血管風(fēng)險、全因死亡風(fēng)險、胰島素抵抗等，影響患者依從性和生活質(zhì)量。

　　因此，臨床上可盡量選用糖促胰素類(lèi)似物、雙胍類(lèi)藥物、α糖苷酶抑制劑等對體重影響不明顯的降糖藥；而磺脲類(lèi)藥物、噻唑烷二酮類(lèi)藥物、胰島素等可能引起體重增加的降糖藥使用時(shí)要更慎重。此外，噻唑烷二酮類(lèi)藥物會(huì )使心衰的風(fēng)險增加72%，存在器質(zhì)性心臟病的高血壓患者應避免應用。

　　2.心血管事件

　　薈萃分析顯示，磺脲類(lèi)藥物治療可能增加心血管死亡和混合心血管事件風(fēng)險，包括心肌梗死、卒中、心血管相關(guān)住院或心血管死亡。但是，該結果目前還只是初步的假說(shuō)，尚無(wú)設計完善的前瞻性研究來(lái)持。

　　UKPDS研究隨訪(fǎng)30年發(fā)現，二甲雙胍組心肌梗死發(fā)生率明顯降低，提示雙胍類(lèi)藥物對心血管事件有益。STOP-NIDDM研究顯示，α糖苷酶抑制劑阿卡波糖可使心血管事件風(fēng)險降低。而胰島素增敏劑、促胰島素分泌劑對心血管事件的影響尚無(wú)統一結論。

　　因此，總體來(lái)說(shuō)，真正能降低心血管事件的降糖藥物目前是有限的。這也提示臨床醫生，對于糖尿病患者，除了降糖，降低血壓和調脂治療對預后的影響也不可忽視。

　　結道：糖尿病患者心血管事件發(fā)生率較非糖尿病患者顯著(zhù)增高；適度控制（HbA1c目標<7%）可以改善患者心血管預后，但降糖并不是"越低越好"；糖尿病合并冠心病患者以穩妥降糖為宜，注意減少血糖波動(dòng)。