編者按

　　5月5~7日，2017紫禁城國際藥師論壇在北京順利召開(kāi)。來(lái)自全球20多個(gè)國家和地區的3000余名醫學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家做了精彩的專(zhuān)題報告，全面分享藥學(xué)領(lǐng)域最新進(jìn)展，為現場(chǎng)參會(huì )的數千名藥師們奉上一場(chǎng)場(chǎng)學(xué)術(shù)上的饕餮盛宴。5月6日，中南大學(xué)湘雅二醫院李煥德教授在主會(huì )場(chǎng)發(fā)表精彩演講，從藥師角度對2型糖尿病（T2DM）及其并發(fā)癥治療熱點(diǎn)進(jìn)行了解析。現將其精華內容整理如下，與讀者共享。

　　李煥德.jpg

　　李煥德中南大學(xué)湘雅二醫院

　　熱點(diǎn)

　　之一

　　二甲雙胍作為T(mén)2DM治療首選，不同制劑之間是否存在藥效區別？

　　李煥德教授首先指出，二甲雙胍是全球各權威糖尿病指南推薦治療T2DM的基石藥物。《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》明確指出，二甲雙胍是首選藥物，若無(wú)禁忌證，應一直保留在糖尿病的治療方案中。雖成分同是二甲雙胍，不同制劑之間藥效是否一樣？李教授介紹，相較于二甲雙胍普通片，二甲雙胍腸溶片雖可降低胃的刺激反應，但因在小腸才開(kāi)始崩解釋放，導致吸收減少，進(jìn)而影響臨床療效。二甲雙胍緩釋片（格華止?XR）每天僅需一次用藥，并可在減少胃腸道反應的同時(shí)確保降糖療效。這得益于其獨特的創(chuàng )新緩釋技術(shù)——GSD雙相控釋系統，該技術(shù)同時(shí)獲美國和中國專(zhuān)利，目前尚在專(zhuān)利保護期內。臨床研究顯示，與起始用普通片相比，起始用格華止?XR可顯著(zhù)減少胃腸道事件50%（圖1）。在臨床實(shí)踐中，二甲雙胍普通片轉為緩釋片后治療依從性提高近20%，HbA1c進(jìn)一步降低0.7%（圖2）。可見(jiàn)，格華止?XR是二甲雙胍的理想劑型，可為T(mén)2DM患者帶來(lái)更多獲益。

　　1495083570953485.jpg

　　圖1.格華止?XR較普遍片降低胃腸道事件發(fā)生率50%

　　1495083581515372.jpg

　　圖2.二甲雙胍普通片轉為緩釋片后，依從性提高且HbA1c進(jìn)一步降低

　　熱點(diǎn)

　　之二

　　如何在二甲雙胍之后選擇聯(lián)合治療方案？

　　隨病情進(jìn)展，大多數T2DM患者需聯(lián)合用藥。《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》推薦，二甲雙胍之后首選聯(lián)合胰島素促泌劑。李教授介紹，二甲雙胍與胰島素促泌劑分別針對T2DM兩大核心病理生理機制，兩藥聯(lián)合可實(shí)現機制互補，糾正胰島素抵抗的同時(shí)改善胰島素分泌缺陷。新一代速效型生理模式胰島素促泌劑米格列奈（快如妥?）降糖療效好，低血糖風(fēng)險低，且藥物相互作用風(fēng)險小。糖尿病患者常伴發(fā)其他疾病，合并用藥種類(lèi)較多，藥物相互作用發(fā)生率較高，因而選擇藥物相互作用風(fēng)險小的降糖藥物非常重要。米格列奈不依賴(lài)P450酶系代謝，主要經(jīng)UGT1A9和UGT1A3代謝，從而大大降低了與其他藥物相互作用的風(fēng)險（圖3）。因此，米格列奈可作為二甲雙胍之后聯(lián)合胰島素促泌劑的首選。

　　1495083643950850.jpg

　　圖3.米格列奈不依賴(lài)P450酶系代謝，藥物相互作用風(fēng)險小

　　熱點(diǎn)

　　之三

　　如何防治糖尿病微血管并發(fā)癥？

　　李教授強調，糖尿病微血管病變患病率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，為最大限度延緩其發(fā)生發(fā)展，一旦診斷為糖尿病微血管病變，應在降糖、降壓、調脂等綜合治療基礎上，盡早啟動(dòng)微血管保護治療，如羥苯磺酸鈣（導升明?）。羥苯磺酸鈣通過(guò)抑制氧化應激、減輕炎癥并降低血管內皮生長(cháng)因子（VEGF），從而保護微血管，改善微循環(huán)。眾多隨機、雙盲、安慰劑對照研究均證實(shí)，羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者可顯著(zhù)減少微血管滲漏，改善眼底病變及延緩疾病進(jìn)展，且其療效獨立于血糖、血壓及血脂控制情況。大量臨床研究證實(shí)，對于糖尿病腎病患者，羥苯磺酸鈣可顯著(zhù)減輕其蛋白尿。2017年中國《糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥專(zhuān)家共識》在血管保護藥中推薦使用羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅰ類(lèi)，A級）及糖尿病腎病（Ⅱa類(lèi)，B級）。

　　熱點(diǎn)

　　之四

　　仿制藥一致性評價(jià)意義重大

　　在演講最后，李教授提到了仿制藥一致性評價(jià)的重要性。由于原研藥與仿制藥在生產(chǎn)體系的原料與輔料、生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)線(xiàn)水平等環(huán)節存在差異，其藥效與安全性也可能有所不同。例如，導升明?是原研進(jìn)口藥，符合歐洲GMP標準，雜質(zhì)更少；高效液相色譜分析（HPLC）顯示，與導升明?相比，仿制品液相15分鐘后出現多個(gè)雜質(zhì)峰。與格華止?XR相比，國產(chǎn)二甲雙胍緩釋片體外釋放度更低且存在差異（圖4），提示不同的生產(chǎn)工藝會(huì )影響二甲雙胍制劑的生物利用度，進(jìn)而可能影響其臨床療效。生物等效性研究顯示，部分廠(chǎng)家生產(chǎn)的二甲雙胍制劑與格華止?不等效。在安全性方面，有研究顯示，格華止?與國內某些制劑相比，胃腸道不良反應和低血糖發(fā)生率更低（圖5）。為提高我國仿制藥質(zhì)量，仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價(jià)勢在必行。而在完成一致性評價(jià)之前，尚不能認為二甲雙胍或羥苯磺酸鈣仿制藥與原研藥等效。

　　1495083776796688.jpg

　　圖4.與格華止?XR相比，國產(chǎn)二甲雙胍緩釋片體外釋放度更低且存在差異

　　1495083789535480.jpg

　　圖5.格華止?胃腸道反應和低血糖發(fā)生率顯著(zhù)低于國產(chǎn)二甲雙胍制劑

　　結語(yǔ)

　　臨床藥師應關(guān)注T2DM及其并發(fā)癥的治療。二甲雙胍為一線(xiàn)首選，應注意不同制劑之間的差異，格華止?XR一天一次，胃腸道反應更少，依從性更好。二甲雙胍聯(lián)合胰島素促泌劑機制互補，協(xié)同增效，選擇藥物相互作用風(fēng)險小的促泌劑快如妥?，更有利于合并用藥的風(fēng)險管理。糖尿病微血管病變患者盡早應用導升明?治療，有助于保護微血管，延緩病情進(jìn)展。應注意原研藥與仿制藥的區別，目前尚不能認為二甲雙胍或羥苯磺酸鈣仿制品與原研藥完全等效。