張師傅的病情是怎么發(fā)展到今天的？

　　張師傅今年50歲了，1米6的個(gè)頭，體重卻有150斤。20年前沒(méi)什么明顯原因出現了口干、多飲、多尿及體重下降典型的“三多一少”癥狀，在當地社區醫院一查血糖升高，尿糖陽(yáng)性，被診斷為2型糖尿病，開(kāi)始吃“消渴丸”治療，一直沒(méi)有控制飲食及監測血糖，吃了兩年“消渴丸”后自己感覺(jué)三多一少癥狀緩解了，就自行停藥，以后再沒(méi)系統治療。

　　3年前，張師傅感覺(jué)手腳總有針刺感，但也沒(méi)到醫院看醫生。1年前張師傅雙眼視力明顯下降，特別是左眼，這才來(lái)到北京同仁醫院眼科門(mén)診看病。而且，張師傅出現兩條小腿水腫也快3個(gè)月了，休息后也不見(jiàn)緩解，最近1周還加重了，尿里有很多泡沫。10年前張師傅還被發(fā)現有高血壓，最高甚至達180/90mmHg，口服“施慧達”降壓，血壓控制在140/80mmHg左右。

　　醫生查體所見(jiàn)

　　根據張師傅的病情，立刻被醫生收入院。醫生給張師傅做了全面的檢查。張師傅的血壓145/70mmHg，心肺無(wú)明顯異常，雙下肢水腫。異常的指標主要包括：血脂升高，以低密度脂蛋白升高明顯。空腹血糖7.3mmol/l，糖化血紅蛋白7.5%(正常<6%)，尿微量白蛋白排泄率1270.8ug/min，(正常值<20ug/min)，24小時(shí)尿蛋白定量494.2(正常值20-141mg/24h)，散瞳查眼底及做眼底照相可見(jiàn)滲出，做雙下肢B超可見(jiàn)動(dòng)脈硬化伴斑塊。

　　三科會(huì )診，為張師傅病情把脈

　　內分泌科

　　已到中年的張師傅，多次查空腹血糖大于7mmol/l，可以明確診斷為糖尿病。發(fā)病已近20年了，應該說(shuō)是發(fā)生多種并發(fā)癥的高危人群。根據入院前后查眼底及蛋白尿的結果，目前張師傅已經(jīng)合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎臟病變。同時(shí)還出現了手腳麻木和針刺感等典型的周?chē)窠?jīng)病變的表現。張師傅屬肥胖型，又有高血壓，是發(fā)生動(dòng)脈硬化這類(lèi)大血管病變的高危人群。

　　應對措施：

　　張師傅經(jīng)散瞳查眼底見(jiàn)眼底出血，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，給予口服止血藥輔助治療，并開(kāi)始應用胰島素降糖。

　　對于張師傅來(lái)說(shuō)，為了延緩各種并發(fā)癥的進(jìn)展，必須嚴格控制血糖。他屬于得2型糖尿病比較年輕的患者，應將空腹血糖控制在6mmol/l以下，餐后血糖在8mmol/l，同時(shí)糖化血紅蛋白在6.5%以下。（糖化血紅蛋白是反應人體近3個(gè)月血糖的平均水平，該數值升高反映了近期血糖控制不理想）。

　　控制血糖應首先從調整生活方式為基礎，控制熱量攝入，減輕體重。

　　關(guān)于降糖藥的使用，對于已合并糖尿病嚴重并發(fā)癥的人群，首選胰島素治療。可以選擇一天2次或4次注射，目標便是將血糖控制達標。

　　如果單用胰島素控制不理想，考慮體型肥胖患者可能存在胰島素抵抗。胰島素抵抗是人體對胰島素的敏感性降低，在肥胖人群中容易出現。當出現這種情況時(shí)，如果腎功正常，可以加用二甲雙胍。該藥除了降糖外還可以減輕體重。在調整血糖的過(guò)程中應該監測血糖，避免發(fā)生低血糖，并且內分泌科門(mén)診隨診。

　　眼科

　　張師傅的糖尿病診斷明確，且糖尿病史超過(guò)10年，應該說(shuō)大部分患者會(huì )出現不同程度的視網(wǎng)膜病變。有些患者可以出現明顯的視力下降，而有些患者自己沒(méi)有明顯的感覺(jué)。張師傅的眼底并發(fā)癥通過(guò)散瞳查眼底及眼底照相，已經(jīng)看到積血和新生血管，目前已處于糖尿病視網(wǎng)膜增殖期，即我們通常所說(shuō)的失明高危期，需要積極治療延緩發(fā)展。如果延誤治療，就可能出現視網(wǎng)膜脫離甚至導致失明。

　　首先。應該積極將血糖控制達標，這樣可以顯著(zhù)延緩病變的進(jìn)展。

　　其次，達標后盡快選擇激光光凝治療，保存現有視力。激光治療是高危病變首選的方法，它簡(jiǎn)單方便恢復快，但如果效果不佳，需要再選擇手術(shù)治療。

　　同時(shí)，可口服改善微循環(huán)的藥物如羥苯磺酸鈣膠囊，銀杏葉片及丹參顆粒輔助治療。

　　另外還要戒煙酒，控制血壓和血脂。2~3個(gè)月到眼科門(mén)診復查眼底。

　　腎內科

　　根據分級標準，如果尿液中微量白蛋白測定小于20ug/min為正常，小于200ug/min為微量白蛋白尿期，該期的病變通過(guò)積極控制血糖、血壓、減少蛋白是可以逆轉，恢復正常的。如果尿微量白蛋白測定已大于200ug/min，就已經(jīng)處于臨床腎病期，該期已屬于腎臟病變的不可逆轉期。此時(shí)應該積極治療以防止向終末期腎病，即我們大家所知道的尿毒癥期發(fā)展。

　　首先從飲食上調節：低鹽飲食；同時(shí)該期的患友應采取低蛋白飲食，以減少腎臟的負擔，每日蛋白在0.6至0.8g/kg之間，少攝取豆制品等植物蛋白，可以適當增加魚(yú)、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白以保證熱量。

　　同時(shí)還要積極控制血糖，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。

　　血壓控制在保護腎臟方面比降糖更為重要，因為高血壓可增加蛋白尿。如沒(méi)有合并腎病，糖尿患者的血壓可以控制在140/80mmHg以下；但對于蛋白尿超過(guò)1g/24h的患者則應控制在125/75mmHg以下。在可以耐受的情況下，血壓越低保護腎臟的潛力越大。控制血壓應從調整生活方式開(kāi)始，如低鹽飲食。應用降壓藥推薦ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)，除了可以減少尿蛋白，同時(shí)對心血管具有保護作用。如降壓效果不理想，也可適當加用利尿劑類(lèi)，不僅可以降壓，還可以減輕腿腫。但應用降壓藥時(shí)要注意監測電解質(zhì)水平，以免出現水、電解質(zhì)紊亂、失衡等。同時(shí)定期復查腎功，蛋白定量等。