編者按

　　在世界范圍內，糖尿病腎臟疾病是腎臟衰竭的主要原因。美國因糖尿病導致的終末期腎臟疾病患者約有300000人，且這可能僅僅是冰山一角，伴有相對程度較輕的腎臟衰竭或腎臟疾病征象的患者數量可以說(shuō)是個(gè)天文數字。美國有7000萬(wàn)人存在糖尿病腎臟疾病的某些表現。因此，糖尿病腎臟疾病是一個(gè)非常重大的公共健康問(wèn)題。在第76屆美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）科學(xué)年會(huì )上，美國北卡羅來(lái)納大學(xué)AmyK.Mottl教授概述了在不存在蛋白尿的情況下患者會(huì )如何發(fā)生腎功能減退的精彩演講。《國際糖尿病》現場(chǎng)采訪(fǎng)Mottl教授，并擷取精華內容，與讀者共享。

　　糖尿病腎臟疾病的治療現狀

　　我們所需面對的一個(gè)非常嚴峻的主要問(wèn)題是，目前糖尿病腎臟疾病尚無(wú)特效治療方法，我們只能是積極控制血糖、血壓，應用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)藥物或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)類(lèi)藥物來(lái)延緩腎臟疾病的進(jìn)展。但是，除此之外別無(wú)他法，且過(guò)去15到20年間一直如此。因此，非常不幸的是，作為醫療服務(wù)提供者，我們的選擇非常有限。在這種情況下，做到早期診斷無(wú)疑對延緩糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是極其重要的。但是，就早期診斷而言，我們也有些停滯不前，因為我們尚沒(méi)有非常好的早期診斷標志物。

　　長(cháng)期以來(lái)，人們一直認為微量白蛋白尿是我們所擁有的診斷糖尿病腎臟疾病的最早期標志物，但是現在我們發(fā)現并非對每個(gè)人而言均是如此。我在本次大會(huì )的講座中概述了在不存在蛋白尿的情況下患者會(huì )如何發(fā)生腎功能減退。因此，我們需要有更好的方法來(lái)實(shí)現對糖尿病腎臟疾病的早期診斷。這是未來(lái)糖尿病腎臟疾病研究領(lǐng)域的主要研究方向。

　　糖尿病腎臟疾病的早期識別進(jìn)展

　　我們越來(lái)越發(fā)現，早期腎小球濾過(guò)率(GFR)下降對早期識別糖尿病腎臟疾病具有重要意義。很多研究（主要是Joslin糖尿病中心的研究）顯示，若采用CKD-EPI共識根據肌酐及胱抑素C來(lái)估算GFR，則GFR降幅超過(guò)5ml/min高度提示腎臟疾病及終末期腎臟疾病的進(jìn)展。但是，我們真的需要確定上述情況發(fā)生所持續的時(shí)間。若患者GFR降低5ml/min持續時(shí)間為1年，則沒(méi)有什么特別的意義。但是，若其持續時(shí)間達3年，患者的腎功能下降了15%，則肯定是具有意義的。

　　當然，就如何定義而言，我們仍有很多工作需要做。但是，我們知道即使在糖尿病腎臟疾病早期階段（即在腎功能下降至60ml/min之前），其仍能很好地在蛋白尿出現前的早期階段預測腎功能的變化。還有一種糖尿病腎病早期識別的標志物正在被驗證過(guò)程中，其名為可溶性TNF受體1和可溶性TNF受體2。但是，目前我們還不知道其與臨床結局相關(guān)的機制或原因。但是，已經(jīng)有來(lái)自多個(gè)不同隊列的研究顯示，其對糖尿病腎臟疾病的早期預測價(jià)值已經(jīng)在多個(gè)尚未出現糖尿病腎臟疾病任何表現的不同隊列研究中被重復驗證。

　　這些研究的結果顯示，上述受體水平非常高（即處于第4四分位距組）者發(fā)生終末期腎臟疾病的風(fēng)險約可增加5~10倍。但是，目前，該受體尚未被應用于臨床。我們仍然需要了解其與糖尿病腎臟疾病相關(guān)的病理生理基礎。相信，不久的將來(lái)，我們能夠闡明其相關(guān)機制并將其應用于臨床。

　　腎小球濾過(guò)率對早期糖尿病腎臟疾病患者的診斷價(jià)值

　　我們知道，隨著(zhù)年齡的增加腎臟功能會(huì )減退，故老年患者的GFR會(huì )下降。因此，有很多七八十歲的老人其GFR會(huì )<60ml/min，相當于慢性腎臟疾病3期的水平。至于對老年而言，GFR<60ml/min到底有何影響，則是另一個(gè)需要探討的話(huà)題。事實(shí)是，這些GFR降低的老年人后續心血管結局、腎臟結局及死亡風(fēng)險會(huì )更高。因此，盡管這種情況非常普遍，但具有顯著(zhù)的臨床意義。我想說(shuō)的是，雖然這些人是因年齡增長(cháng)而出現慢性腎臟疾病，但隨著(zhù)年齡的增加其不良臨床結局發(fā)生風(fēng)險會(huì )增高。

　　糖尿病腎臟疾病的標志物

　　如前所述，蛋白尿一直被視為是標準的標志物，其是糖尿病腎臟疾病的一種非常早期的表現，在糖尿病腎臟疾病早期時(shí)可表現為微量白蛋白尿。但是，相關(guān)研究都是在上世紀80年代于非常小的患者隊列中開(kāi)展的。后來(lái)，很多研究發(fā)現，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)治療，微量白蛋白尿可自行消失。蛋白尿逆轉的患者，其糖尿病腎臟疾病風(fēng)險也會(huì )逆轉，因此，蛋白尿的逆轉即消失具有重要臨床意義。因此，某人被診斷為蛋白尿，并不意味著(zhù)其百分百會(huì )進(jìn)展為腎臟疾病。

　　此外，我們對腎功能正常的蛋白尿患者進(jìn)行活檢研究發(fā)現，約1/3其腎臟形態(tài)完全正常，約1/3腎臟中存在預期糖尿病表現，另有三分之一典型表現為腎小球損傷微量白蛋白尿的非典型的腎小管間質(zhì)或血管損傷，而非預期的糖尿病腎臟疾病，其對糖尿病腎臟疾病的早期識別是很有幫助的。尿蛋白/肌酐比值越高，其對糖尿病腎臟疾病的預測價(jià)值越大。但是，需要強調的是，這并非是腎臟疾病進(jìn)展的先決或充分條件。就GFR降低而言，鑒于我們不能直接測量GFR，因為其所需時(shí)間較長(cháng)，有創(chuàng )且價(jià)格昂貴，所以只能估算其數值。但是，估算時(shí)存在很多不準確性，尤其是對糖尿病患者而言。若采用CKD-EPI公式評估GFR的下降，觀(guān)察其在2~3年內的變化情況，我們可以發(fā)現，這種做法是非常不準確的。對糖尿病患者其不準確的比例可分別達30%，對非糖尿病患者而言，這一比例則僅有5%~10%。為什么會(huì )出現上述差異？這是因為與血壓一樣，個(gè)體的GFR也處于不斷變化之中，無(wú)法一直保持不變。

　　腎臟是一個(gè)非常了不起的器官，能對各種生理狀態(tài)進(jìn)行代償。但是，其他因素也在其中發(fā)揮了重要作用。因此，我們需要考慮到我們所測量的GFR存在一定的不準確性。對糖尿病患者而言，其長(cháng)期處于高血糖狀態(tài)，這可能會(huì )對GFR產(chǎn)生影響。有一項研究觀(guān)察了正葡萄糖鉗夾試驗期間GFR的變化情況，其首先將1型糖尿病患者的血糖穩定保持在80~120mg/dl的正常血糖水平測定其GFR，然后在數周后將血糖維持在150~200mg/dl測定其GFR。結果發(fā)現，與血糖正常時(shí)相比，高血糖狀態(tài)下患者的GFR可增加約15%。因此，我們在采用肌酐和/或胱抑素C評估GFR時(shí)，可能需要考慮患者的血糖水平。這是未來(lái)我們需要做進(jìn)一步拓展研究的領(lǐng)域。GFR的下降可能能夠有效預測糖尿病腎臟疾病，但要想將其真正應用于臨床實(shí)踐，我們還需要開(kāi)展更多研究。

　　在糖尿病患者中，腎臟疾病具有非常大的異質(zhì)性。因此，醫生真的需要意識并關(guān)注這一點(diǎn)。目前，美國已經(jīng)開(kāi)始越來(lái)越多地應用研究性活檢及臨床活檢以便對糖尿病腎臟疾病的特征有更好的了解。任何有關(guān)這方面的國際合作都將具有重大意義。