昨日下午的揚子廳，一場(chǎng)關(guān)于血糖波動(dòng)是否影響糖尿病并發(fā)癥的辯論吸引了眾多參會(huì )者。

　　李焱：臨床醫生應該重視糖尿病患者餐后血糖的管理

　　中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院李焱教授指出，血糖波動(dòng)可通過(guò)多種途徑損害血管功能，與糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生顯著(zhù)相關(guān)，此外改善血糖波動(dòng)可能是降低心血管事件的機制之一，臨床醫生應該重視糖尿病患者餐后血糖的管理。

　　李焱教授

　　既往循證醫學(xué)證據均顯示，單純控制HbA1c不能降低糖尿病大血管并發(fā)癥風(fēng)險。DCCT研究數據表明，HbA1c只能解釋11%的糖尿病微血管病變風(fēng)險，提示其他變量可能與剩余89%的危險有關(guān)。即使HbA1c水平相同，強化治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)病風(fēng)險仍然明顯低于常規治療組。

　　研究者發(fā)現，在DCCT研究中，強化治療組每天采取多次注射胰島素的方法，全天的血糖波動(dòng)較小；而常規治療組每天注射2次胰島素，血糖波動(dòng)較大。研究者據此推測，血糖波動(dòng)可能是導致兩組間并發(fā)癥的風(fēng)險具有較大差異的原因。

　　血糖波動(dòng)是指血糖水平在其高峰和低谷間變化的不穩定狀態(tài)，包括日內血糖波動(dòng)和日間血糖波動(dòng)，造成血糖波動(dòng)的主要原因有兩個(gè)：未經(jīng)合理控制的高血糖，和治療不當導致的低血糖。而對餐后血糖的管理，國外指南也一直較為強調。

　　研究發(fā)現血糖波動(dòng)可通過(guò)多種途徑損害血管功能。多項研究發(fā)現，血糖波動(dòng)導致體內氧化應激水平、炎癥反應等升高，還可增加心血管內皮細胞凋亡。而氧化應激、炎癥反應等都是引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”。

　　血糖波動(dòng)與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和慢性腎臟疾病等微血管并發(fā)癥等也顯著(zhù)相關(guān)。DCCT研究后續分析也顯示，HbA1c標準差比平均HbA1c更能預測微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

　　還有研究證實(shí)，血糖波動(dòng)與心血管疾病的發(fā)生也密切相關(guān)。血糖波動(dòng)通過(guò)引起血糖峰值變化、激活代謝途徑等方式造成血管內皮細胞的損傷；進(jìn)而可導致動(dòng)脈粥樣硬化；從而可引起心血管疾病等一系列嚴重后果，甚至最終可導致終末期心臟病。干預餐后血糖波動(dòng)可減少氧化應激、炎癥反應、黏附因子、LDL-C氧化等心血管風(fēng)險因素，還能改善頸動(dòng)脈內膜中層厚度。

　　雖然目前關(guān)于血糖波動(dòng)和心血管事件的因果關(guān)系并未確定，但MeRIA7和STOP-NIDDM研究證實(shí)，服用阿卡波糖降低餐后血糖，可顯著(zhù)改善2型糖尿病和糖耐量異常（IGT）患者的心血管預后。

　　李焱教授介紹說(shuō)，阿卡波糖消峰去谷，改善血糖波動(dòng)可能是降低心血管事件的機制之一。一項為期2周的多中心，開(kāi)發(fā)性，隨機，活性對照，平行組研究，旨在比較那格列奈120mgtid與阿卡波糖50mgtid治療中國餐后血糖波動(dòng)的2型糖尿病患者的療效。研究結果顯示，與基線(xiàn)相比，阿卡波糖治療2周后2型糖尿病患者全天24小時(shí)的平均血糖水平顯著(zhù)降低。由此可見(jiàn)，阿卡波糖可持續改善2型糖尿病患者的全天血糖波動(dòng)。

　　郭立新：血糖管理要全面看待，評價(jià)血糖指標更需簡(jiǎn)單易行

　　衛生部北京醫院郭立新教授認為，現有血糖波動(dòng)對大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗均以中間指標為主要終點(diǎn)，缺乏強有力證據。降糖藥物的心血管獲益機制不僅由于其可改善血糖波動(dòng)，還與降低HbA1c、減少低血糖風(fēng)險具有相關(guān)性。臨床醫生應該血糖進(jìn)行綜合管理，方為正解。

　　郭立新教授

　　郭立新教授從血糖波動(dòng)對微血管病變的影響談起，認為血糖波動(dòng)確實(shí)與微血管病變相關(guān)，而且也與一些大血管并發(fā)癥相關(guān)或替代指標的升高具有顯著(zhù)相關(guān)性。但是血糖波動(dòng)對大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗有強有力的證據嗎？

　　他指出，目前探討血糖波動(dòng)對大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗均以中間指標為主要終點(diǎn)，缺乏旨在對比降低血糖變異性與控制基礎血糖的治療方案對心血管事件影響為主要終點(diǎn)的隨機對照研究，也缺少專(zhuān)門(mén)針對血糖波動(dòng)能否改善臨床事件終點(diǎn)的臨床研究。

　　他認為，單用血糖波動(dòng)不足以評估對糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的影響，通過(guò)對血糖進(jìn)行綜合管理是減少糖尿病心血管并發(fā)癥的理想措施。

　　此外，雖然血糖波動(dòng)對糖尿病并發(fā)癥具有一定影響，但其評價(jià)指標需通過(guò)長(cháng)期血糖監測才能獲得，日常可行性較低。且目前已完成的臨床試驗中，評價(jià)血糖波動(dòng)對糖尿病并發(fā)癥影響的指標也不一致，如Muggeo研究應用的是空腹血糖變異性，HEART2D研究應用的是平均血糖波動(dòng)幅度、血糖改變絕對值的均值、標準差等。

　　HbA1c這一血糖指標較為便捷，而SakuraiM等進(jìn)行的研究顯示，HbA1c升高與全因死亡率和CVD死亡顯著(zhù)相關(guān)，UKPDS研究10年隨訪(fǎng)表明，強化降低HbA1c有助于減少2型糖尿病患者的大血管并發(fā)癥風(fēng)險，HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)事件風(fēng)險均有不同程度降低。然而，ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示，降低HbA1c并未給T2DM患者帶來(lái)心血管獲益。

　　就此，單純考慮HbA1c是影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的全部原因可能也不全面。血糖管理的其他指標如低血糖在對心血管并發(fā)癥的影響中起到重要作用。

　　近年來(lái)研究提示，合并嚴重低血糖的2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險顯著(zhù)增加。ADVANCE亞組分析也表明，嚴重低血糖是2型糖尿病患者心血管事件及死亡的風(fēng)險因素。SAVOR研究證實(shí)，嚴重低血糖可增加心血管死亡及心衰住院風(fēng)險。VADT亞組分析表明，在血糖控制較差的2型糖尿病患者中，嚴重低血糖可預測動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。低血糖還可嚴重影響患者的預后及治療費用。

　　郭立新認為，基于臨床實(shí)際需求，目前需要更簡(jiǎn)單易行的血糖指標及更為直接的證據以評估血糖與糖尿病并發(fā)癥之間的相關(guān)性。

　　點(diǎn)評專(zhuān)家解放軍總醫院潘長(cháng)玉教授：

　　血糖波動(dòng)與糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)，而且中國人群血糖波動(dòng)在餐后更為普遍，因此應該重視餐后血糖的管理。

　　此外就目前而言，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展的機制仍在不斷探索中，臨床醫生應該擴展視野，關(guān)注血糖波動(dòng)以外讓糖尿病患者獲益的研究領(lǐng)域，比如阿卡波糖，或許還有對腸道菌群以及短肽等的影響。