遠離糖尿病并發(fā)癥，你的血糖控制在多少更合適？

　　2016-10-21一附院內分泌科

　　遠離糖尿病并發(fā)癥，你的血糖控制在多少更合適？

　　來(lái)源糖尿病之友

　　對于糖尿病病友而言，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展是糖尿病治療的重中之重。遠離糖尿病并發(fā)癥，必須做到：血糖不高也不低，控糖標準個(gè)體化！

　　血糖不高

　　得達標

　　2型糖尿病控制標準

　　1.中青年、病程較短、沒(méi)有明顯心腦血管疾病者

　　控制標準：空腹血糖4.4～6.1mmol/L，餐后血糖＜7.8mmol/L，HbA1c＜6.5%，盡量使HbA1c＜6.0%。

　　2.胰島素治療的非危重2型糖尿病患者

　　控制標準：餐前血糖應盡可能＜7.8mmol/L且隨機血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。

　　3.患者病情較輕，通過(guò)飲食、運動(dòng)和服用降糖藥物(如二甲雙胍、糖苷酶抑制、噻唑烷二酮衍生物等)等治療方式，便可使血糖控制達標而不發(fā)生低血糖的患者。

　　控制標準：這類(lèi)患者應盡可能使血糖正常或接近正常。即空腹血糖4.4～6.1mmol/L，餐后血糖＜7.8mmol/L。

　　4.年齡在70～80歲的老年患者

　　控制標準：在安全的前提下，空腹血糖6.0～7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～10.0mmol/L，HbA1c在6.5%～7.0%之間。

　　5.合并嚴重并發(fā)癥，尤其合并有心腦血管疾病的糖尿病患者，或經(jīng)常出現低血糖者

　　控制標準：血糖控制目標就要相對放寬，一般空腹血糖維持在7.0～9.0mmol/L，餐后血糖在8.0～11.0mmol/L，HbAlc在7.0%～7.5%就可以了。

　　6.經(jīng)常出現低血糖，年齡較大或病程較長(cháng)的患者

　　控制標準：空腹血糖7.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.1mmol/L，HbA1c在7.0%～7.5%。

　　1型糖尿病控制標準

　　1.兒童糖尿病患者：在不影響孩子正常生長(cháng)發(fā)育的前提下，適當放寬兒童糖尿病患者的血糖控制目標。

　　控制標準：餐前5.0～10.0mmol/L，睡前5.0～11.1mmol/L，HbA1c＜8.5%即可。

　　2.年齡超過(guò)13歲及以上者

　　控制標準：建議HbA1c＜7.5%，如無(wú)低血糖則盡可能使其HbA1c＜7.0%。

　　血糖不低

　　避免低血糖

　　血糖不低于3.9mmol/L，一旦糖尿病患者出現不同程度的饑餓感、無(wú)力、心悸、冷汗、手抖,或出現不明原因的意識障礙時(shí),應想到有發(fā)生低血糖的可能，及時(shí)測定血糖。了解發(fā)生低血糖的因素，預防為主。

　　總之，對于糖尿病患者，因為胰島素分泌的缺乏或不足，以及存在胰島素抵抗，對進(jìn)餐等影響血糖的因素反應就大得多，所以糖尿病患者不僅空腹血糖和餐后血糖較高，還經(jīng)常存在著(zhù)血糖波動(dòng)異常。對糖尿病病友而言，不僅要控制高血糖，還要盡可能保持血糖的穩定，減少血糖波動(dòng)，因為血糖波動(dòng)的危害甚至更甚于高血糖。

　　控制宜有度，過(guò)之猶不及——淺談糖尿病的適度治療問(wèn)　　對于所有疾病，尤其是內分泌疾病，大家都有這樣的體會(huì )：如果治療不到位、不充分，很難取得理想的效果；但如果治療過(guò)度，則往往適得其反，甚至給病人造成新的傷害。造成過(guò)度治療的原因是什么？如何才能避免矯枉過(guò)正，使治療恰到好處，這里面涉及很多方面的問(wèn)題，如科學(xué)認知、衛生經(jīng)濟、教育管理等等，但最主要還是認知問(wèn)題，下面，筆者就從認知的角度談?wù)勌悄虿〉?ldquo;適度治療”問(wèn)題。

　　一、控制血糖，目的何在？

　　糖尿病的巨大危害，并非高血糖本身，而是由高血糖所導致各種并發(fā)癥，特別是心血管并發(fā)癥。降糖只是治療糖尿病的一種手段，通過(guò)安全有效地控制包括血糖在內的各種心血管危險因素，來(lái)預防和減少糖尿病各種并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長(cháng)患者生命才是治療的最終目標。因此，治療要充分考慮對患者整體預后的影響，而不能為了降糖而降糖，為了達標而達標。如果將各種風(fēng)險置之不顧，一味地追求嚴格達標，這就失去了治療的意義。有句話(huà)說(shuō)得很好——不要因為走得太遠而忘記了當初我們?yōu)槭裁闯霭l(fā)。

　　二、糖尿病過(guò)度治療體現在哪些方面？

　　臨床上，對糖尿病人的過(guò)度治療主要體現在片面追求對血糖、血壓等指標的嚴格控制，甚至為了達標不惜代價(jià)、不計后果。比如，有的病人血糖只是比正常稍高點(diǎn)，通過(guò)生活方式干預就能完全使血糖恢復正常，卻偏要服用降糖藥甚至注射胰島素；有的患者明明一種藥物就可解決問(wèn)題，卻用了兩種甚至兩種以上的降糖藥物；還有的患者，為了能讓血糖嚴格達標，盲目地加大降糖藥物的劑量，結果頻繁發(fā)生低血糖，并由此誘發(fā)心嚴重血管事件而危及生命。此外，有些老年患者，由于害怕血壓高，對血壓控制過(guò)于嚴格，結果因降壓過(guò)度致使得心、腦、腎供血不足，進(jìn)而導致暈厥、腎功能惡化，類(lèi)似的例子臨床上不勝枚舉。

　　臨床上還有一種情況：就是治療過(guò)程中藥物需要減量時(shí)而沒(méi)有及時(shí)減量，這可以被看作是另一種形式的過(guò)度治療。例如，初發(fā)糖尿病患者，通過(guò)一段時(shí)間的強化降糖治療，隨著(zhù)血糖的下降以及糖毒性的解除，患者自身胰島功能會(huì )有顯著(zhù)地改善，此時(shí)，如果不及時(shí)下調降糖藥物的用量，患者很容易出現低血糖。

　　三、循證醫學(xué)給糖尿病治療帶來(lái)哪些啟示？

　　眾所周知，高血糖、高血壓、高血脂是心血管疾病的重要危險因素，那么，是不是通過(guò)強化控制血糖，就一定能降低糖尿病人心血管事件的風(fēng)險呢？這個(gè)問(wèn)題看似簡(jiǎn)單，但ACCORD、VADT、ADVANCE等大型循證醫學(xué)研究給出的答案卻并不一致。目前多數專(zhuān)家的結論是：強化血糖控制，只適合于那些相對年輕、病程較短、沒(méi)有并發(fā)癥的糖尿病患者；對于年齡較大、心血管病高危的糖尿病患者，不僅不能有效降低大血管事件的發(fā)生率，反而會(huì )增加全因死亡率。

　　新近公布的幾項大型研究（如ACCORD降壓支）還顯示：強化降壓治療（收縮壓＜130mmHg）并不能使2型糖尿病患者更多獲益，特別是對于老年患者，過(guò)度降血反而會(huì )導致腦灌注不足，增加心血管病風(fēng)險。

　　有鑒于此，歐美國家新近頒布的多部糖尿病診療指南均放寬了降糖及降壓的目標值。與2010版相比，2013版的中國2型糖尿病防治指南將糖化血紅蛋白（HbA1c）由6.5%放寬至7.0%，將空腹血糖（FBG）的控制目標由3.9～7.2mmol/L放寬至4.4～7.0mmol/L，旨在避免低血糖發(fā)生，減少由低血糖誘發(fā)的心血管事件。同時(shí)將糖尿病患者的降壓目標值由2010年的＜130/80mmHg放寬為＜140/80mmHg。JNC8指南將≥60歲的患者血壓目標值調整為＜150/90mmHg。

　　血糖、血壓固然需要良好地控制，但并不是說(shuō)控制得越嚴格就一定越好。如果治療不看對象，一味地追求強化降糖、降壓，很可能過(guò)猶不及，反而對患者有害。治療需要個(gè)體化，不能搞一刀切，這就是循證醫學(xué)帶給我們的啟示。

　　四、糖尿病治療不足體現在哪些方面？

　　與“過(guò)度治療”相對應的另一個(gè)極端則是“治療不足”，就糖尿病而言，治療不足主要表現在以下幾個(gè)方面：

　　1基礎治療不足

　　飲食控制與運動(dòng)鍛煉是糖尿病治療的基礎，基礎沒(méi)打好，用再多再好的藥物，療效也會(huì )大打折扣，而且很容易陷入藥量越用越大的惡性循環(huán)。

　　2降糖藥該用而不用或偷工減料

　　有些糖尿病人由于擔心藥物對肝腎有損害或形成藥物（主要指胰島素）依賴(lài)，藥物當用不用或偷工減料，任由血糖長(cháng)期居高不下。殊不知，與藥物副作用相比，高血糖的危害有過(guò)之而無(wú)不及。

　　3只管用藥，不問(wèn)達標

　　常言說(shuō)得好：沒(méi)有規矩，不成方圓。對任何治療都要設置合適的控制目標，治不達標，形同未治。

　　4見(jiàn)好就收，隨意停藥

　　糖尿病的病因未明，至今尚不能根治，需要終身治療。雖然早期強化治療可使部分病人獲得一段無(wú)需用藥的“蜜月期”，但這段時(shí)間畢竟是短暫的，對絕大多數患者而言，終生治療將不可避免。

　　5只管控糖，不顧其它

　　糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生是多重心血管危險因素長(cháng)期累積的結果，而不僅僅是高血糖。因此，糖尿病人如果只控制血糖，而不全面控制心血管危險因素（如血壓、血脂、肥胖、吸煙等），就很難達到預防控制并發(fā)癥的目的。

　　五、何謂“糖尿病的適度治療”？

　　糖尿病的適度醫療主要體現在控制目標的適度和治療措施（主要指藥物使用）的適度兩個(gè)方面。所謂控制目標適度，就是在最新診療指南的框架之下，根據患者的具體情況，在充分權衡獲益與風(fēng)險的基礎上，制定最適合患者的個(gè)體化控制目標；所謂治療措施適度，就是在治療時(shí)機、方案選擇、劑量確定、療程長(cháng)短、藥物耐受性、價(jià)效比等方面都掌握得恰到好處，在確保安全的前提下獲得最佳的療效，使治療最優(yōu)化。

　　六、如何落實(shí)“糖尿病適度治療”？

　　1避免生搬硬套指南，力戒控制目標“一刀切”

　　對指南不能生搬硬套，而要結合臨床實(shí)際，靈活運用。2012年ADA/EASD糖尿病指南規定的降糖目標值是：HbA1c＜7％，空腹血糖＜7.2mmoL/L，餐后血糖＜10mmoL/L。同時(shí)，又針對不同人群做了個(gè)體化的靈活調整：病史短、預期壽命長(cháng)、無(wú)明顯心血管病者HbA1c可為6.0～6.5％，但有嚴重低血糖發(fā)作史、病史較長(cháng)、年齡較大同時(shí)合并心血管病者HbA1c目標值為7.5～8.0％，甚至更寬松。新指南強調降糖目標值個(gè)體化，這也充分體現了以人為本的最新循證醫學(xué)研究成果。

　　2遵循“循證醫學(xué)”證據，不可過(guò)分迷信個(gè)人“經(jīng)驗”與“推理”

　　循證醫學(xué)是基于大量客觀(guān)證據和事實(shí)得出的結論，而傳統的經(jīng)驗醫學(xué)靠的是個(gè)人有限的經(jīng)驗和想當然的推理，兩相比較，顯然前者更加科學(xué)、可信。以糖尿病治療為例：糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，從理論上講，如果能把血糖嚴格控制在正常范圍就一定能夠有效預防與糖尿病相關(guān)的各種并發(fā)癥，這種推測聽(tīng)起來(lái)似乎不無(wú)道理，長(cháng)期以來(lái)我們想當然地認為強化治療適合于所有的糖尿病患者，但事實(shí)并非如此。著(zhù)名的ACCORD試驗證實(shí)：對于老年或是合并心血管疾病的糖尿病患者，強化降糖治療弊大于利，因其會(huì )增加患者的全因死亡率。因此，對于這類(lèi)人群的血糖控制不宜過(guò)嚴，否則就屬于不恰當地過(guò)度治療。由此可知，一味地依賴(lài)經(jīng)驗和推理，并不總能保證我們做出正確的治療抉擇。

　　3做好病情評估，量身定制治療方案

　　糖尿病人個(gè)體化治療方案的制定應基于對患者病情的全面了解與科學(xué)評估。評估內容主要包括：(1)患者血糖控制情況以及胰島功能狀況；(2)患者是否存在高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙等心血管危險因素？(3)是否合并糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、心腦血管疾病、下肢血管病變以及肝腎功能異常？(4)患者年齡、病程、意識狀況、生活自理能力、經(jīng)濟條件如何？(5)患者的自我管理水平及治療依從性如何？通過(guò)對以上幾個(gè)方面的綜合評估，在充分權衡低血糖風(fēng)險與高血糖危害的基礎上，根據最大獲益原則，為患者量身定制個(gè)體化的控制目標和治療方案。

　　4準確把握適度醫療原則

　　不是所有患者都適合強化治療，只有具備適應癥的患者才能從強化治療中獲益，盲目地強化治療弊多利少。在臨床工作中，要避免兩個(gè)極端，按照個(gè)體化的原則，對患者采取恰當而適度的治療。

　　5避免諱疾忌醫，切忌因噎廢食

　　治療需要權衡效益與風(fēng)險，講究的是恰到好處。過(guò)度治療固然有害，治療不足也不足取，糖尿病治療要避免從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端。有些糖尿病人就是因為對藥物副作用過(guò)于擔心而拒不用藥，血糖長(cháng)期得不到控制，結果導致提早出現并發(fā)癥而致殘、致死。

　　6加強病情監測，及時(shí)調整用藥

　　血糖受多種因素的影響而變化，治療也不能一成不變，這就需要加強病情監測，及時(shí)做出調整。例如，初發(fā)患者或處于感染等應激狀態(tài)的患者，在病情得到控制，誘因去除之后，所需用藥量隨之減少，如不及時(shí)減藥，很可能因治療過(guò)度而發(fā)生低血糖。

　　結語(yǔ)

　　糖尿病涉及人數眾多、危害嚴重、花費巨大、需要終身治療，在應對糖尿病這一世紀難題的挑戰過(guò)程中，我們期望以最小的代價(jià)獲取最大的收益，以適度醫療的理念關(guān)注和把握個(gè)體化的綜合治療原則是目前的恰當選擇。