胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的始動(dòng)因素，當機體代償性分泌的胰島素不足以克服胰島素抵抗時(shí)，就會(huì )發(fā)生血糖升高，最先出現的是餐后血糖升高，然后才是空腹血糖升高。

　　在2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過(guò)程中，胰島素抵抗貫穿始終，而胰島素分泌則經(jīng)歷了一個(gè)由高到低的變化過(guò)程。因此，患者在選擇治療藥物時(shí)，一定要考慮到其所處的病程階段以及所存在的胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷兩方面的異常，再結合每個(gè)人的具體情況合理選擇。

　　目前市售的降糖藥物品種很多，大體上可分為5大類(lèi)：分別是磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑和格列奈類(lèi)。其中，磺脲類(lèi)(如優(yōu)降糖、達美康、糖適平等)和格列奈類(lèi)(如諾和龍)主要是刺激胰島素分泌；雙胍類(lèi)(如二甲雙胍)和噻唑烷二酮類(lèi)(如文迪雅)主要是改善胰島素抵抗；α-糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋(píng))主要是延緩腸道對葡萄糖的吸收。

　　每一類(lèi)藥物(包括同一類(lèi)中的不同藥物)都各有特點(diǎn)，具有不同的作用時(shí)間、降糖效果、服藥方式及不良反應。作為醫生在選擇藥物時(shí)要充分考慮到藥物的特性，結合每個(gè)患者的具體情況(如患者血糖譜特點(diǎn)、肝腎功能的狀況、服藥依從性、年齡等等)來(lái)選擇適合的藥物。

　　對于1型糖尿病的治療，自始至終都須用胰島素治療，同時(shí)配合飲食控制和運動(dòng)治療。若血糖控制不理想的，也可以加用α-糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋(píng))。若血糖仍不能控制在比較滿(mǎn)意的水平上，則可與雙胍類(lèi)藥物聯(lián)合使用。

　　對于2型糖尿病的治療，初發(fā)者首先應該經(jīng)過(guò)2-4周單純的飲食控制和運動(dòng)治療，倘若血糖控制得不理想，才開(kāi)始給予降糖藥物治療，選擇藥物時(shí)可以參考以下幾點(diǎn)：

　　根據糖尿病類(lèi)型選藥

　　1型糖尿病患者自始至終都應使用胰島素治療。2型糖尿病患者一般選用口服降糖藥治療，但在下列情況下需用胰島素治療：①飲食、運動(dòng)及口服降糖藥效果不好；②出現嚴重急、慢性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等)；③處于急性應激狀態(tài)(如嚴重感染、大型創(chuàng )傷及手術(shù)、急性心腦卒中等)；④?chē)⒃挟a(chǎn)期。

　　根據自然病程選藥

　　在2型糖尿病早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應該考慮選擇改善胰島素抵抗和(或)延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著(zhù)病情進(jìn)一步發(fā)展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時(shí)需再加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物。根據體型選藥理想體重(公斤)=身高(厘米)-105。如果實(shí)際體重超過(guò)理想體重10%，則認為體型偏胖，首選雙胍類(lèi)或α-糖苷酶抑制劑，因為這類(lèi)藥物有胃腸道反應和體重下降的副作用，對于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō)，正好化害為利；如果實(shí)際體重低于理想體重10%，則認為體型偏瘦，應該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑(包括磺脲類(lèi)和苯甲酸衍生物)，因為該類(lèi)藥物有致體重增加的副作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。

　　根據高血糖類(lèi)型選藥

　　如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則首選α-糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋(píng))或苯甲酸衍生物(如諾和龍)；如果空腹和餐后血糖都高，治療開(kāi)始即可聯(lián)合兩種作用機制不同的口服藥物，如“磺脲類(lèi)加雙胍類(lèi)”或者“磺脲類(lèi)加噻唑烷二酮類(lèi)”。另外，對于初治時(shí)空腹血糖>13.9毫摩爾/升、隨機血糖>16.7毫摩爾/升的患者，可給予短期胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。

　　根據有無(wú)合并癥選藥

　　如果患者有肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和α-糖苷酶抑制劑，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險因素；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類(lèi)和α-糖苷酶抑制劑；如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病，禁用雙胍類(lèi)藥物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類(lèi)；如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥如糖適平、諾和龍；如有嚴重的心肺肝腎等全身性疾病，則最好使用胰島素。

　　根據年齡選藥

　　由于老年患者對低血糖的耐受能力差，因此，不宜選用長(cháng)效、強力降糖藥物(如優(yōu)降糖)，而應選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物(如諾和龍、糖適平)。另外，為了避免低血糖帶來(lái)的風(fēng)險，老年人的血糖控制目標應適當放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療；二甲雙胍是目前唯一被美國食品與藥品管理局批準用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。

　　另外，還要充分考慮到患者服藥的依從性，對于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規律的患者，選擇每天只需服用一次的藥物(如格列美脲)更為方便適合，患者順應性更好；對于經(jīng)濟不寬裕的患者，還要將價(jià)格因素考慮在內，以確保患者能夠維持長(cháng)期治療。

　　以上是糖尿病治療選藥的一些基本原則，隨著(zhù)糖尿病治療藥物的不斷推陳出新，藥物的選擇也越來(lái)越有講究。增加對所用藥物的了解當然十分重要，但是俗話(huà)說(shuō)得好“是藥三分毒”，具體選用什么治療方案，還是應聽(tīng)從專(zhuān)科醫生的意見(jiàn)。

　　專(zhuān)家提醒：

　　1.口服降糖藥物起始劑量宜小，根據血糖水平適時(shí)調整治療

　　2.目前主張，當一般治療劑量的單一藥物達不到良好的血糖控制時(shí)，不宜再盲目增加劑量，而宜及早選用兩種或者兩種以上的不同藥理機制的藥物聯(lián)合治療，通過(guò)藥物的協(xié)同作用達到最佳的治療效果及最少的不良反應。

　　3.經(jīng)過(guò)足量、聯(lián)合口服降糖藥物治療，血糖仍達不到理想控制水平，即可認為是口服降糖藥失效，應及時(shí)加用胰島素治療。

　　4.一般來(lái)說(shuō)，中藥降糖作用偏弱，副作用相對較小，可作為糖尿病的一種輔助治療。但是中藥也決非無(wú)任何毒副作用，至于說(shuō)到中藥根治糖尿病更是無(wú)稽之談。所以，中藥也不可濫用，而應在醫生的指導下辨證施治、科學(xué)選用。有些不法廠(chǎng)商在中藥里面摻入西藥冒充“純中藥制劑”，愚弄患者，騙取錢(qián)財，糖尿病患者不可不防。

(實(shí)習編輯:謝運勝)