食管癌惡性程度高，預后差，已經(jīng)成為全球惡性腫瘤相關(guān)死亡的第6位主要原因[1]。2012年全球新發(fā)食管癌病例約45.58萬(wàn)人，年死亡人數約40.2萬(wàn)人[1]。食管癌的2種主要病理類(lèi)型是鱗狀細胞癌和腺癌，在食管癌高發(fā)地區，尤其是我國中北部地區，90%的食管癌是鱗狀細胞癌[1]。盡管近幾十年食管癌的診斷和治療取得了長(cháng)足進(jìn)步，新技術(shù)和新器械的使用以及放化療的應用顯著(zhù)改善了食管癌的治療狀況，但食管癌5年生存率仍不理想，由于大多數食管癌患者在確診時(shí)已為中晚期，故國內外食管癌5年總體生存率仍<20%[2,3]。

由于食管癌的高發(fā)病率和高死亡率，國內外研究者們進(jìn)行了大量研究工作，以尋找更好的分期方式、早期診斷和治療方法[4]。目前，以手術(shù)為主的綜合治療仍然是食管癌治療的最佳治療方式[5]。有研究顯示，食管癌的預后與T、N、M分期密切相關(guān)；此外，食管癌病灶的縱向切緣情況、淋巴管侵犯、周?chē)窠?jīng)侵犯也被證實(shí)為食管癌患者預后的重要預測因子[6]。手術(shù)仍然是食管癌治療的最有效和最重要的方式，手術(shù)切緣是否干凈是影響食管癌術(shù)后局部復發(fā)和長(cháng)期生存的重要因素[3]。因此，評估手術(shù)切緣是否干凈徹底非常重要，1987年國際抗癌聯(lián)盟在腫瘤分期之外引入了腫瘤切緣R分類(lèi)的概念[7]。

其中R0為切除后顯微鏡下無(wú)腫瘤細胞殘留，R1為顯微鏡下有腫瘤細胞殘留，R2為肉眼可見(jiàn)有腫瘤殘留。有研究顯示，食管癌縱向切除的遠端切緣和近端切緣陽(yáng)性患者較切緣陰性患者表現出更高的局部復發(fā)率和更低的長(cháng)期生存率[8,9]。但食管環(huán)周切緣對于食管癌患者預后的影響和預測預后的價(jià)值仍然存在爭議。直腸癌環(huán)周切緣對于直腸癌術(shù)后局部復發(fā)率和和長(cháng)期生存率具有重要預測意義，并且已經(jīng)成為判斷直腸癌患者術(shù)后是否需要行放療或化療的重要判斷依據。借鑒于此，食管癌環(huán)周切緣的概念于1993年由Sagar等[10]引入食管癌外科領(lǐng)域。

一、食管癌環(huán)周切緣陽(yáng)性定義

目前，食管癌環(huán)周切緣陽(yáng)性較為廣泛接受的定義有兩個(gè)，其中一個(gè)由英國皇家病理學(xué)協(xié)會(huì )(RoyalCollegeofPathologists,RCP)提出，將食管癌環(huán)周切緣陽(yáng)性定義為距環(huán)周切緣<1mm找到腫瘤細胞；另外一個(gè)由美國病理家協(xié)會(huì )(CollegeofAmericanPathologists,CAP)提出，將食管癌環(huán)周切緣陽(yáng)性定義為在環(huán)周切緣處找到腫瘤細胞。

RCP將1mm作為界限是因為癌細胞距離外科切緣1mm以?xún)龋c癌細胞距離外科切緣>1mm直腸癌患者比較，兩者預后的差異有統計學(xué)意義[11]。英國學(xué)者將該標準沿襲用于食管癌環(huán)周切緣，兩種標準一直存在爭議，部分學(xué)者認為，采用RCP標準更有利于判斷預后[12,13,14]；部分學(xué)者認為，CAP標準優(yōu)于RCP標準[15,16]。

也有研究顯示，將同一樣本下的患者分別按照兩種定義進(jìn)行分組，CAP定義下環(huán)周切緣陽(yáng)性對食管癌患者的預后有預測價(jià)值，而RCP定義中，環(huán)周切緣陽(yáng)性和環(huán)周切緣陰性患者在局部復發(fā)率、總生存率方面差異無(wú)統計學(xué)意義[15,16]。目前，大多數采用CAP標準較RCP標準更有利于判斷預后[17]。

Rao等[18]結合兩種環(huán)周切緣標準將患者進(jìn)一步分為環(huán)周切緣處、距離環(huán)周切緣0.1～1mm、距離環(huán)周切緣>1mm，結果顯示，距離環(huán)周切緣0.1～1mm和距離環(huán)周切緣>1mm患者在總生存率方面差異無(wú)統計學(xué)意義；而將環(huán)周切緣處瘤細胞陽(yáng)性與距離環(huán)周切緣0.1～1mm瘤細胞陽(yáng)性患者合并為一組，與距離切緣>1mm瘤細胞陽(yáng)性患者比較，總生存率和無(wú)病生存率差異有統計學(xué)意義。這提示將1mm作為環(huán)周切緣陽(yáng)性截點(diǎn)可能是合理的。

二、食管癌患者的臨床病理特征和環(huán)周切緣的關(guān)系

1．T分期：

環(huán)周切緣為腫瘤浸潤最深處與外科切緣間的最短距離，在直腸癌中，環(huán)周切緣與直腸癌浸潤深度密切相關(guān)，可作為直腸癌局部復發(fā)、遠處轉移和生存率的預測指標和危險因素之一，為選擇性放化療提供依據。與直腸比較，食管缺乏完整的漿膜。

食管壁分為4層，即黏膜層、黏膜下層、肌層和纖維膜。在第8版食管癌TNM分期中，T分期分為T(mén)1～T4，其中T1為腫瘤侵犯黏膜固有層，黏膜肌層或黏膜下層；T2為腫瘤侵犯固有肌層；T3為腫瘤侵犯外膜；T4為腫瘤侵入局部結構。

在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，食管癌環(huán)周切緣陽(yáng)性?xún)H可能見(jiàn)于T3期及以上的患者，對于T1～T2期等腫瘤浸潤較淺的食管癌，腫瘤未侵及食管外膜，環(huán)周切緣陽(yáng)性更多地被認為是腫瘤殘留，未達到根治性切除。因此，環(huán)周切緣陽(yáng)性對于T3期食管癌患者預后的預測和治療指導最有價(jià)值。

在T3期食管癌根治術(shù)后的患者中，CAP標準下環(huán)周切緣情況被證實(shí)是食管癌根治術(shù)后患者的獨立預后因素[15,16]。CAP和RCP標準環(huán)周切緣陰性者均較陽(yáng)性者存在明顯的生存優(yōu)勢[19,20]。多數研究將所有T分期與食管癌環(huán)周切緣情況聯(lián)合進(jìn)行多因素分析[21,22]，雖然環(huán)周切緣情況也被證實(shí)為食管癌根治術(shù)后患者的獨立預后因素，但其結果勢必存在選擇偏倚。

因此，有學(xué)者認為，環(huán)周切緣應為評估食管癌預后的重要因子，且需要聯(lián)合環(huán)周切緣情況和腫瘤T分期進(jìn)行預后評估和指導術(shù)后選擇性放化療[21]。對于T4期食管癌，腫瘤已經(jīng)侵及臨近組織，為達到環(huán)周切緣陰性，往往需要擴大手術(shù)切除范圍。而食管走行較長(cháng)，周?chē)行呐K、大血管、氣管等重要組織結構，難以犧牲以達到環(huán)周切緣陰性的目的，且會(huì )帶來(lái)手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的增加。有研究顯示，同步放化療可以顯著(zhù)降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率，提高腫瘤完整切除率[9,14]。因此，對于T4期食管癌患者，可以采取術(shù)前同步放化療以降低環(huán)周切緣的陽(yáng)性率，避免過(guò)多切除食管周?chē)匾M織帶來(lái)的并發(fā)癥和手術(shù)難度增加。

2．淋巴結轉移：

第8版食管癌TNM分期依據淋巴結轉移數目對預后的影響，將N分期改為依據淋巴結轉移數目來(lái)確定，分別為N0(無(wú)淋巴結轉移)、N1(1～2枚淋巴結轉移)、N2(3～6枚淋巴結轉移)和N3(≥7枚淋巴結轉移)[23]。淋巴結轉移的數目不同，術(shù)后5年生存率也不盡相同。有研究顯示，無(wú)淋巴結轉移患者術(shù)后的5年生存率為71.9%，轉移淋巴結數為1～2枚的患者為55.7%，3～6枚的患者為35.2%，≥7枚的患者5年生存率為15.2%[24]。

淋巴結轉移情況明確影響食管癌患者的預后且已經(jīng)成為決定食管癌術(shù)后是否行放化療的重要判斷依據。淋巴結比率(lymphnoderatio,LNR)為陽(yáng)性淋巴結數目與切除淋巴結總數的比值。有研究顯示，LNR<0.2患者的預后有明顯優(yōu)勢[25]。有研究顯示，環(huán)周切緣對食管癌的預后價(jià)值僅限于一定的LNR。

T3期環(huán)周切緣陰性，LNR≤25%患者的預后相對較好，而對于LNR>25%的環(huán)周切緣陰性和陽(yáng)性患者，無(wú)論采用CAP還是RCP定義，患者的預后均較差[12,16,22]。有研究顯示，食管癌患者腫瘤浸潤深度(T分期)與淋巴結轉移率呈正相關(guān)[26]。而T分期影響食管癌環(huán)周切緣預測患者預后的價(jià)值。

因此，評價(jià)食管癌環(huán)周切緣的預后與淋巴結轉移之間的關(guān)系涉及的因素復雜，需要嚴謹的研究設計，需要控制患者的T分期、手術(shù)方式、淋巴結清掃范圍和數目，切除標本的處理也應有統一的標準。但從病理組織學(xué)觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，想同時(shí)準確地評價(jià)淋巴結轉移和環(huán)周切緣情況似乎是矛盾的，尤其是在術(shù)后從食管癌切除標本上分離淋巴結時(shí)，有可能破壞環(huán)周切緣，使環(huán)周切緣的評估失去意義。因此，研究食管癌淋巴結轉移和環(huán)周切緣的關(guān)系是一項浩繁的系統性工作，相關(guān)標準亟須規范。