甲狀腺癌是近些年來(lái)全球范圍內發(fā)病率不斷攀升的常見(jiàn)內分泌腫瘤。過(guò)去10年中，甲狀腺癌的發(fā)病率以每年6.4%的增幅上升。但與此同時(shí)，甲狀腺癌的死亡率卻在逐年下降。

隨著(zhù)患者和醫生對甲狀腺癌重視程度的不斷提升，越來(lái)越多的甲狀腺癌患者得到了及時(shí)的治療，患者的生存率和生存期得到了顯著(zhù)的改善。只不過(guò)，在這向好的大趨勢之中，碘難治性甲狀腺癌這個(gè)硬茬始終是患者生路上的一塊絆腳石。

碘難治性甲狀腺癌更精確的描述是131I難治性/抵抗性分化型甲狀腺癌。所謂的分化型甲狀腺癌（DTC）是占甲狀腺癌90%以上最主要的一類(lèi)亞型，包括：

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）

甲狀腺濾泡狀癌（FTC）

Hürthle細胞甲狀腺癌（HTC）

除DTC外，甲狀腺癌還有甲狀腺未分化癌（ATC）和甲狀腺髓樣癌（MTC）兩種亞型。

臨床上，絕大多數的分化型甲狀腺癌患者可通過(guò)手術(shù)、131碘（131I）治療和甲狀腺素抑制治療后獲得良好預后并長(cháng)期生存。

131I是一種放射性核素。由于碘是甲狀腺合成甲狀腺素的主要原料，因而131I能被甲狀腺濾泡上皮攝取。口服后，大部分131I會(huì )隨尿排出體外，存留體內的部分幾乎全部富集在有功能的甲狀腺組織中，通過(guò)釋放微量射線(xiàn)破壞甲狀腺組織。131I治療在手術(shù)后被用來(lái)清除殘留的甲狀腺組織（清甲）或清除手術(shù)不能切除的DTC轉移灶（清灶），從而改善預后、延緩復發(fā)、降低復發(fā)率和減少遠處轉移等。與手術(shù)+促甲狀腺素（TSH）抑制治療模式相比，手術(shù)+131I清甲+TSH抑制治療模式使DTC的復發(fā)率和死亡率明顯降低。

但是，一部分DTC患者的病灶會(huì )逐漸表現為失分化，喪失攝碘能力而無(wú)法從131I治療中獲益，這樣的疾病被定義為放射性碘難治性/抵抗性分化型甲狀腺癌（RR-DTC）。RR-DTC患者較攝碘良好的患者生存期大大縮短，平均生存期僅為3～5年，10年生存率為10%。

與ATC和MTC這種在一開(kāi)始就不會(huì )接受131I治療的患者不同，失分化甲狀腺癌是在自然進(jìn)程和治療過(guò)程中由分化型甲狀腺癌轉變而來(lái)，這種埋藏在希望之中的困境幾乎威脅到了所有正在接受131I治療的患者。

目前，壞消息是我們并沒(méi)有什么有效的辦法阻止部分接受131I治療患者向RR-DTC的轉變。但好消息是，當患者發(fā)展為RR-DTC時(shí)，我們仍然有藥可用。根據美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）醫學(xué)指南的推薦，兩款抗血管生成藥物索拉非尼和侖伐替尼可用于RR-DTC患者的后續治療。

索拉非尼

索拉非尼是一種血管內皮生長(cháng)因子受體（VEGFR）抑制劑，可以抑制新生血管的形成和切斷腫瘤細胞的營(yíng)養供應而達到遏制腫瘤生長(cháng)的目的。

索拉非尼是全球第一個(gè)通過(guò)臨床試驗，被證明對RR-DTC患者有明確獲益的藥物。在3期臨床試驗中，索拉非尼對比安慰劑延長(cháng)患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期5個(gè)月（10.8個(gè)月vs5.8個(gè)月）。

在研究結果公布后，美國食品藥品管理局（FDA）、歐盟藥品管理局、日本PMDA、國家藥品監督管理局（原中國食品藥品監督管理總局）相繼批準了索拉非尼在此類(lèi)患者中的應用。

侖伐替尼

侖伐替尼是與索拉非尼同屬于血管內皮生長(cháng)因子受體（VEGFR）抑制劑，靶點(diǎn)還包括成纖細胞生長(cháng)因子受體（FGFR1-4）、血小板衍生生長(cháng)因子受體α（PDGFRα）、RET和KIT。

侖伐替尼是第二個(gè)被證實(shí)對RR-DTC有效的靶向藥物。在3期臨床試驗（SELECT研究）中，侖伐替尼相比于安慰劑可以大幅度提升患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（18.3個(gè)月vs3.6個(gè)月），使超過(guò)半數患者的疾病在1年半內不會(huì )發(fā)生進(jìn)展。

盡管索拉非尼和侖伐替尼沒(méi)有在同一項臨床試驗中對比過(guò)，但目前間接的對比表明，侖伐替尼可能會(huì )為RR-DTC患者帶來(lái)更好的生存獲益。

目前，侖伐替尼用于放射性碘難治性分化型甲狀腺癌的適應癥在美國已經(jīng)獲得FDA批準，但由于藥品地區流通的問(wèn)題，侖伐替尼仍需要在我國先進(jìn)行臨床試驗之后才可以申報。

對于急需用藥的患者，其實(shí)完全可以通過(guò)參加臨床試驗的形式得到治療。相比于其他未上市新藥的臨床試驗，相關(guān)適應癥已獲批的侖伐替尼進(jìn)行該項臨床試驗的意義更多在于遵循我國的藥品監管，而非驗證已經(jīng)相對明確療效。這對患者而言，風(fēng)險和收益會(huì )是顯而易見(jiàn)的。

在該項臨床試驗中，對放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（RR-DTC）的定義包括：

經(jīng)所有放射性碘掃描均顯示不存在碘攝入的一個(gè)或多個(gè)可測量病變——病灶不攝入碘

一個(gè)或多個(gè)可測量病變在放射性碘131治療12個(gè)月內出現進(jìn)展，盡管治療前或治療后掃描顯示出放射性碘親和力——攝入碘但無(wú)效

入組前末次給藥距離研究入組至少6個(gè)月，放射性碘131的累積活性>600mCi或22GBq——碘累積量已過(guò)高

如果患者符合包括上述RR-DTC定義在內的入組條件，或許可以參加侖伐替尼在中國進(jìn)行的臨床試驗。