腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者越來(lái)越多采用新輔助化療，多學(xué)科腫瘤委員會(huì )主要在局部區域放療的最佳使用時(shí)機上產(chǎn)生了爭議。

關(guān)于實(shí)施乳房切除術(shù)和區域淋巴結放療的臨床決策，已經(jīng)從大量的隨機臨床試驗中建立證據，其中前期手術(shù)的病理分期是新輔助化療后接受治療的決定因素（Lancet2005Dec17）。它通常建議腋窩淋巴結轉移的患者在乳房切除術(shù)后接受胸壁和區域淋巴結的放療，或者在腫瘤切除術(shù)后乳腺和區域淋巴結的放療。然而，陰性腋窩淋巴結的患者，乳房切除術(shù)后通常不建議放療，并且在腫瘤切除術(shù)后只限于放療乳腺。在新輔助化療試驗中缺少類(lèi)似的證據，這樣在推動(dòng)臨床決策實(shí)施局部區域放療的關(guān)鍵因素上產(chǎn)生沖突性意見(jiàn)。

Marks和Prosnitz（JClinOncol2013Dec30）深思熟慮后認可這種理念，即化療前陽(yáng)性腋窩淋巴結轉移是一種關(guān)鍵因素和警告：基于化療后果而減少放療使女性置于更不良的乳腺癌死亡風(fēng)險中。然而，其他人都支持下述觀(guān)點(diǎn)，化療后病理淋巴結狀態(tài)是重要因素，并且認為對新輔助化療后變成病理淋巴結陰性的患者，放療就可能無(wú)法提供顯著(zhù)的利益（IntJRadiatOncolBiolPhys2012Jun1）。

Marks和Prosnitz指出，未達到最佳的區域治療關(guān)鍵威脅是會(huì )導致更差的乳腺癌存活率。有證據顯著(zhù)地表明，在前期手術(shù)和輔助化療后加以局部區域放療可以提高乳腺癌存活率，并且對區域腫瘤控制提供明顯益處（RadiotherOncol2007Mar和JNatlCancerInst2005Jan19）。

早期乳腺癌試驗合作小組（EBCTCG）2005薈萃分析研究了放療對5年區域復發(fā)和15年乳腺癌死亡率的影響。這一研究表明放療降低乳腺癌死亡率的絕對受益與未經(jīng)放療患者區域風(fēng)險大小具有相關(guān)性。然而，一項分析將腫瘤切除術(shù)或乳房切除術(shù)5年后絕對區域復發(fā)風(fēng)險降低分為三個(gè)類(lèi)別：<10%，10%～20%，或者>20%，<10%的患者絕對局部復發(fā)風(fēng)險降低來(lái)自于5年的放療，對15年乳腺癌死亡率沒(méi)有改善。類(lèi)似的，EBCTCG2011薈萃分析表明，腫瘤切除術(shù)后乳腺放療可導致10年總體乳腺癌復發(fā)率（局部，區域，遠處）的降低，15年乳腺癌死亡率有所改善（Lancet2011Nov12）。

薈萃分析

一項分析將放療使10年總體乳腺癌復發(fā)風(fēng)險的絕對降低進(jìn)行分層，分為低風(fēng)險組（<10%），中等風(fēng)險組（10%～20%），高風(fēng)險組（>20%），分析發(fā)現放療使低風(fēng)險組有6.9%的絕對降低（無(wú)放療18.9%vs放療12%）。

總的來(lái)說(shuō)，這些分析支持前期手術(shù)和化療后進(jìn)行放療對存活率的益處，與以臨床和病理特征為依據的個(gè)體化患者的復發(fā)風(fēng)險有相關(guān)性。人們認識到，新輔助化療的反應程度與預后有關(guān)，那些達到完全病理緩解患者可獲得最佳的無(wú)病生存期（JClinOncol2008Feb10）。因此，這種結論是合乎邏輯的：如果前期化療可以使患者置于手術(shù)后區域復發(fā)足夠低風(fēng)險的類(lèi)別，然后進(jìn)行放療將不會(huì )顯著(zhù)的降低乳腺癌死亡率風(fēng)險。

有證據支持在不進(jìn)行放療的情況下新輔助化療反應與隨后區域復發(fā)風(fēng)險率較低有關(guān)系。Mamounas等人（JClinOncol2012Nov10）分析局部復發(fā)率，招募了約有3000名患者參加兩個(gè)“國家外科輔助乳房和胃腸項目（NSABP）”臨床試驗，以評估新輔助化療（NSABPB-18和NSABPB-27）。

這兩個(gè)試驗指定接受腫瘤切除術(shù)治療的患者只進(jìn)行乳腺放療，而乳房切除術(shù)治療的患者不接受任何放療。這兩項試驗的綜合分析，在新輔助化療后，提供了關(guān)于區域復發(fā)的概率，模式和獨立預測因素的重要信息。接受乳房切除術(shù)患者，10年累計的區域復發(fā)率是12.3%（局部，8.9%；區域，3.4%），接受腫瘤切除術(shù)和乳腺放療的患者是10.3%（局部，8.1%；區域，2.2%）。進(jìn)行腫瘤切除術(shù)的患者區域復發(fā)的獨立預測因素是年齡，臨床淋巴結狀態(tài)，和病理淋巴結狀態(tài)/病理乳腺緩解；接受乳房切除術(shù)的患者是腫瘤大小，臨床淋巴結狀態(tài)，和病理淋巴結狀態(tài)/病理乳腺緩解。特別的，化療前臨床受累淋巴結的患者手術(shù)時(shí)病理淋巴結陰性（存在或者不存在乳腺病理完全緩解）比那些發(fā)現有持續性病理淋巴結轉移的患者有較低區域復發(fā)。

新輔助化療

更具體的說(shuō)，接受乳房保留治療的224例患者中，新輔助化療前是臨床陽(yáng)性淋巴結，隨后是病理陰性淋巴結，區域淋巴結復發(fā)風(fēng)險低，介于0%到2.4%，10年乳腺局部復發(fā)風(fēng)險是7%到10%。同樣的，接受乳房切除術(shù)的102例患者，新輔助化療前臨床陽(yáng)性淋巴結，隨后是病理陰性淋巴結，胸壁和區域淋巴結復發(fā)風(fēng)險在0%到10.8%之間。這些區域復發(fā)率符合不可能從放療中獲得總體存活率改善患者的低風(fēng)險類(lèi)別。需強調的是，NSABPB-18和B-27的綜合分析結論主要適用于臨床I期到II期的患者是很重要的；55%患者為cT1-2N0疾病，20%為cT1-2N1疾病，16%為cT3N0疾病。只有9%的患者表現為cT3N1疾病。

呈現臨床III期疾病的患者已證明有較高的區域復發(fā)率，即使他們在新輔助化療后已經(jīng)達到病理完全緩解。McGuire等人（IntJRadiatOncolBiolPhys2007）報道了由106例接受新輔助化療達到病理完全緩解的一組患者，她們中有74人初期患有臨床IIIA，B，或者C期疾病。對于那些初期表現為III期病變的患者，10年區域復發(fā)率是33.3%（不進(jìn)行放療），對比7.3%（接受放療），P值為0.040。然而，化療前表現為臨床I期或者II期病變的一組患者，接受或者不接受放療有相似的區域復發(fā)率。

NSABPB-18和B-27的綜合分析的結論清楚地表明，除了年齡和新輔助化療前臨床分期，乳腺和腋窩淋巴結病理緩解對區域復發(fā)率有重要影響，而實(shí)際上似乎降低了年齡，臨床腫瘤大小和新輔助化療前淋巴結狀態(tài)的影響。具體來(lái)說(shuō)，新輔助化療前陽(yáng)性淋巴結患者，如果在新輔助化療后淋巴結變成病理淋巴結陰性（特別是還存在乳腺病理完全緩解），區域復發(fā)率會(huì )降低。設計NSABPB51/RTOG（放射治療腫瘤協(xié)作組）1304III期臨床試驗（NCT01872975）來(lái)解答以下問(wèn)題：局部區域放療，是否會(huì )對在新輔助化療前表現為臨床N1腋窩淋巴結病變（通過(guò)穿刺活檢病理學(xué)記錄），然后手術(shù)時(shí)變成病理淋巴結陰性的患者，提高浸潤性乳腺癌無(wú)復發(fā)間隔率（局部，區域，和遠處復發(fā)以及乳腺癌導致的死亡）。乳房切除術(shù)后患者隨機分配為不進(jìn)行放療組及放療胸壁和區域淋巴結組，腫瘤切除術(shù)后患者隨機分配為只放療乳腺組及放療乳腺和區域淋巴結組。高風(fēng)險乳腺癌患者，臨床N2-3期病變的患者，或者IIIB或C期病變的患者沒(méi)有入選。這項臨床試驗的結果有可能對于早期乳腺癌局部管理產(chǎn)生一種重要的模式轉變，即當接受新輔助化療時(shí)病理降期，會(huì )提供是否存在從局部區域放療受益的證據。

對于接受新輔助化療的患者，手術(shù)后她們淋巴結仍保持病理陽(yáng)性，指示可進(jìn)行局部區域放療。然而，這些患者可以參加ALLIANCE（腫瘤學(xué)臨床試驗聯(lián)盟）A011202III期臨床試驗（NCT01901094），該試驗旨在證實(shí)采用局部區域放療時(shí)，相比只進(jìn)行前哨淋巴結活檢，腋窩淋巴結清掃術(shù)是否會(huì )改善乳腺癌復發(fā)率。

總之，這些試驗將有可能滿(mǎn)足我們對接受新輔助化療的乳腺癌患者的承諾——根據她們的疾病訂制最合適的區域治療，以最大程度的提高乳腺癌存活率。