家居腫瘤患者的ONS~

2017-12-06 來(lái)源：腫瘤代謝營(yíng)養治療標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：家居期間的ONS對不同時(shí)期的腫瘤患者均有非常重要的意義

　　引言

　　腫瘤患者住院期間的營(yíng)養支持已受到臨床各科醫生的廣泛重視，而腫瘤患者家居期間的營(yíng)養問(wèn)題則尚未得到充分關(guān)注。最近一項針對門(mén)診腫瘤病人的營(yíng)養風(fēng)險調查顯示家居腫瘤患者營(yíng)養風(fēng)險發(fā)生率為32%，在食道、胃及胰腺腫瘤患者中其營(yíng)養風(fēng)險發(fā)生率則更是分別高達62.5%、43.7%和54.3%[1]。而文獻報道腫瘤患者住院期間的營(yíng)養風(fēng)險為25～60%[2-3]，由此看來(lái)家居腫瘤患者的營(yíng)養風(fēng)險并不低于住院患者，甚至可能更高，因此營(yíng)養支持對家居腫瘤患者同樣十分重要。

　　普通膳食當然是可以經(jīng)口進(jìn)食的家居腫瘤患者最理想的營(yíng)養攝入方式，然而由于受到腫瘤負荷、消化道癥狀及心理因素等多種因素影響，大多數患者無(wú)法進(jìn)食固體食物或只能進(jìn)食少量的固體食物，而普通半流質(zhì)或流質(zhì)飲食并不能滿(mǎn)足其營(yíng)養需求，此時(shí)口服營(yíng)養補充(OralNutritionalSupplements，ONS)就成為這些患者營(yíng)養支持的主要方式，以下就家居腫瘤患者ONS的意義及實(shí)施方法作一介紹。

　　StrattonRJ等對84個(gè)臨床試驗共計2570例社區患者的臨床資料進(jìn)行系統分析，結果顯示ONS對不同類(lèi)型疾病均具有良好的效果。對社區腫瘤患者而言，ONS可以增加總能量的攝入，在患者體重增加及身體機能的改善方面均優(yōu)于普通膳食組。特別是對體質(zhì)指數（bodymassindex，BMI）<20的患者，ONS的效果更為明顯。同時(shí)ONS對食物的攝入并無(wú)抑制作用,在某些有手術(shù)史的患者中,還可見(jiàn)到增加食欲和食物攝入量的現象,不僅增加體重,還可以在一定范圍內使臟器功能得到改善[4]。

　　腫患者術(shù)前存在較高的營(yíng)養風(fēng)險發(fā)生率，有營(yíng)養風(fēng)險的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無(wú)營(yíng)養風(fēng)險的患者，且容易導致住院時(shí)間延長(cháng)、再入院率增加等不良臨床結局，因此圍手術(shù)期的營(yíng)養支持十分重要。ESPEN指南推薦存在營(yíng)養不良的腫瘤患者術(shù)前應給予10-14天的營(yíng)養支持，而術(shù)后對于預期普通膳食無(wú)法滿(mǎn)足60%營(yíng)養需求的患者亦應考慮應用營(yíng)養支持[5]。由于受到住院時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間等指標的限制，圍手術(shù)期營(yíng)養支持無(wú)法完全在住院期間內開(kāi)展，因此術(shù)前及術(shù)后患者家居期間的營(yíng)養支持就顯得十分重要了，而ONS具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟、并發(fā)癥少、患者耐受性好等優(yōu)勢，是腫瘤手術(shù)患者家居期間首選的營(yíng)養支持方式。

　　腫瘤放化療引起的惡心、嘔吐及腹瀉等消化道反應常導致患者食物攝入量減少并引發(fā)患者營(yíng)養狀況惡化、不良反應增加及治療耐受性下降等一系列不良后果。因此重視放化療患者家居期間的ONS十分必要。研究顯示放化療期間給予家居患者ONS有助于增加患者能量及蛋白質(zhì)總量的攝入，進(jìn)而改善其營(yíng)養狀況[6]。ValentiniV等研究報道給予頭頸部腫瘤患者ONS及營(yíng)養指導有助于維持其放化療期間的營(yíng)養狀況并降低放化療毒性反應[7]。TrabalJ等研究則顯示化療期間給予ONS不僅有助于增加患者的體重，也有助于改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)與普通膳食組相比，ONS組患者對化療的耐受性有所增加[8]。ESPEN及CSPEN指南均推薦放化療期間可考慮應用ONS以增加患者攝入量以減少治療相關(guān)的體重丟失及治療中斷率[5,9]。

　　對于無(wú)法治愈的家居腫瘤患者，只要尚未進(jìn)入終末期（預期生存期小于3個(gè)月），ONS作為姑息治療手段之一仍有一定的意義。研究表明盡管ONS可能無(wú)法延長(cháng)腫瘤患者的生存期，卻可以在一定程度上可減輕其體重下降，增加體力活動(dòng)并提高生活質(zhì)量。避免患者直接死于饑餓所致的惡液質(zhì)，而非腫瘤本身進(jìn)展的悲劇發(fā)生[10-11]。

　　家居腫瘤患者ONS的實(shí)施

　　1.營(yíng)養篩查與評估家居腫瘤患者的ONS雖然簡(jiǎn)單易行，仍應遵循一定的規范和方法。美國腸外與腸內營(yíng)養學(xué)會(huì )(ASPEN)指南指出:“營(yíng)養治療不應作為腫瘤患者手術(shù)、化療、放療的常規輔助措施，只有存在營(yíng)養不良或營(yíng)養不良風(fēng)險時(shí)，才給予營(yíng)養支持”[12]。因此，在ONS實(shí)施前應首先評估患者的營(yíng)養狀況并根據患者自身情況決定是否給予ONS。目前腫瘤患者中常用的營(yíng)養篩查與評估工具有營(yíng)養風(fēng)險篩查2002（NRS2002）和患者主觀(guān)全面評定法（PG-SGA）。其中NRS2002快速而簡(jiǎn)便，適用于大多數患者的營(yíng)養狀況的篩查，評分≥3分表明患者存在營(yíng)養風(fēng)險應該制訂營(yíng)養干預計劃。PG-SGA是專(zhuān)門(mén)為腫瘤患者設計的特異性營(yíng)養評定工具，評價(jià)過(guò)程較為費時(shí)，通過(guò)評估將患者分為4類(lèi)：無(wú)營(yíng)養不良（0～1分）、可疑營(yíng)養不良（2～3分）、中度營(yíng)養不良（4～8分）及重度營(yíng)養不良（≥9分）。2～3分可能只需要營(yíng)養教育，4-8分者應該應用營(yíng)養支持，≥9分者則急需營(yíng)養支持[13,14]。家居腫瘤患者的營(yíng)養狀況是不斷變化的，因此對其營(yíng)養狀況的評價(jià)也應是動(dòng)態(tài)的、持續的。對于圍手術(shù)期腫瘤的患者，應在住院前即評估營(yíng)養狀況以便及早開(kāi)展家居ONS治療；患者出院時(shí)需要再次評估營(yíng)養狀況為家居ONS提供依據。家居ONS期間推薦每隔1～2周評價(jià)1次，不僅可以觀(guān)察治療效果，也可以發(fā)現一些新出現營(yíng)養風(fēng)險患者，及時(shí)給予干預。

　　2.ONS可行性評估在ONS實(shí)施前除了評價(jià)患者的營(yíng)養狀況，還需評估其實(shí)施的可行性，如患者是否能經(jīng)口攝食，患者胃腸道功能如何等。同時(shí)應明確ONS的治療目標，即ONS是用于滿(mǎn)足患者部分營(yíng)養需求還是作為其全部營(yíng)養來(lái)源。例如對于可以進(jìn)食普通膳食但攝入量不能滿(mǎn)足60%營(yíng)養所需的患者，ONS可用于膳食營(yíng)養的補充劑；而對于只能進(jìn)食流質(zhì)飲食的患者，ONS應作為患者主要的營(yíng)養來(lái)源；如果因為患者受到消化道功能限制無(wú)法接受足量的ONS，則可以考慮聯(lián)合應用管飼或腸外營(yíng)養。

　　3.目標需要量計算明確了治療目標后應根據患者具體情況計算患者所需的熱、氮量來(lái)確定ONS目標用量，對于完全依靠ONS提供營(yíng)養的患者，每日熱量約需20-25kcal/kg，氮量0.10-0.15g/kg（是否太低？折合成蛋白質(zhì)相當于0.6~0.9g蛋白質(zhì)），對于部分依靠ONS的患者則應將每日所需熱、氮量減去其他途徑攝入的熱、氮量。熱、氮量確定后需將其轉換成營(yíng)養粉或營(yíng)養液的具體用量以便患者理解執行。

　　4.ONS制劑選擇選擇合適的ONS制劑也十分重要。現有的醫用營(yíng)養品（特殊醫學(xué)用途配方食品）主要有粉劑和水劑兩大類(lèi)，國內目前的水劑類(lèi)產(chǎn)品因為品種少、口味差、花費高及不易獲得等缺點(diǎn)不適于在ONS中應用，家居腫瘤患者ONS中推薦使用粉劑類(lèi)營(yíng)養品。從配方角度而言，整蛋白制劑可滿(mǎn)足大多數腫瘤患者的ONS需求，要素型制劑則可用于胃腸道功能較差的患者。對于心功能不全、腹水等液體攝入量受限的患者可選擇高能量及高蛋白密度的配方。添加免疫營(yíng)養素及微生態(tài)制劑的特殊配方的在家居腫瘤患者中的應用尚存在爭論。ESPEN指南推薦在頭頸部腫瘤及腹部腫瘤手術(shù)前后可分別應用添加魚(yú)油等免疫營(yíng)養素制劑5～7天，但最近的一項系統評價(jià)指出這類(lèi)制劑對術(shù)后感染并發(fā)癥、非感染并發(fā)癥及住院時(shí)間并無(wú)明顯影響[15]。盡管還有部分研究顯示在進(jìn)展期胰腺癌、頭頸部腫瘤及非小細胞肺癌等患者中應用添加魚(yú)油、微量元素及微生態(tài)制劑的特殊ONS制劑有助于改善患者的營(yíng)養狀況、身體機能和生活質(zhì)量，但其在增加患者生存時(shí)間，改善患者臨床結局方面是否優(yōu)于普通制劑仍未得到充分的證據支持[16-18]。

　　5.ONS的實(shí)施

　　為了保證家居腫瘤患者ONS的效果，減少相關(guān)并發(fā)癥及增加依從性，ONS實(shí)施前及實(shí)施過(guò)程中應給予患者及家屬充分的指導，告知ONS實(shí)施的目的、意義及合理的實(shí)施方法等。同管飼營(yíng)養一樣，ONS也應遵循循序漸進(jìn)的原則，根據患者胃腸道具體情況從少量、低濃度、慢速開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到目標量、正常濃度和速度。同時(shí)還需注意控制ONS營(yíng)養液的溫度，一般在35℃～38℃為宜。家居腫瘤患者ONS的監測和隨訪(fǎng)也非常重要，可以通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )及上門(mén)訪(fǎng)視等多種方式實(shí)施。隨訪(fǎng)內容包括患者的腫瘤治療情況、胃腸道功能、ONS目標量的完成情況、營(yíng)養狀況指標及生活質(zhì)量評價(jià)，并發(fā)癥情況等。

　　結語(yǔ)

　　家居期間的ONS對不同時(shí)期的腫瘤患者均有非常重要的意義，不僅可以增加患者的營(yíng)養攝入，改善其營(yíng)養狀況及生活質(zhì)量，也可以增加患者抗腫瘤治療的耐受性，改善其臨床結局。從事腫瘤治療的醫護人員除了關(guān)注腫瘤患者住院期間的營(yíng)養支持，更要充分重視其家居期間的ONS。ONS的實(shí)施雖然簡(jiǎn)單易行，但仍需注意諸多細節保證其規范性和有效性，專(zhuān)業(yè)營(yíng)養支持小組的介入和指導有助于ONS的開(kāi)展。