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乳腺癌骨轉移的治療策略~

2017-12-06 來(lái)源:腫瘤代謝營(yíng)養治療  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:  乳腺癌骨轉移是一種常見(jiàn)疾病,屬于重大并發(fā)癥,無(wú)法治愈

   晚期乳腺癌骨轉移的發(fā)生率為65%~70%,而首發(fā)癥狀為骨轉移的患者占27%~50%。骨轉移導致的持續性疼痛和功能障礙嚴重影響患者的生命質(zhì)量。

 
  所謂的“骨相關(guān)事件(SREs)”,是指臨床試驗中藥物臨床研究的觀(guān)察終點(diǎn),包括骨痛加劇或出現新的骨痛、病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折)、椎體壓縮、變形,脊髓壓迫、骨放療后癥狀(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫),骨轉移病灶進(jìn)展(出現新發(fā)、多發(fā)骨轉移、原有骨轉移灶擴大)及高鈣血癥,這些都是影響患者自主活動(dòng)能力和生命質(zhì)量的主要因素。乳腺癌骨轉移綜合治療的主要目的是控制疼痛,防止或治療骨轉移相關(guān)事件的發(fā)生,提高生命質(zhì)量。
 
  臨床表現及診斷
 
  乳腺癌骨轉移本身不直接威脅生命,但嚴重影響生命質(zhì)量。疼痛是多數骨轉移患者的首發(fā)癥狀,有的病灶極小便出現疼痛。患者最初的疼痛多表現為間斷疼痛。腫瘤壓迫神經(jīng)可出現相應分布區的劇烈放射痛,隨病情發(fā)展可轉變?yōu)槌掷m痛,活動(dòng)時(shí)加劇,休息后并不緩解,特別在夜間時(shí)疼痛更為明顯。病理性骨折時(shí),則可出現劇痛、畸形和功能障礙。椎體是乳腺癌骨轉移的常見(jiàn)部位,其次是肋骨、骨盆、顱骨、肱骨、股骨、脛腓骨和肩胛骨等。骨轉移部位主要表現為溶骨性病變。骨放射性核素掃描(ECT)靈敏度較高,特異性較低,可早期發(fā)現骨轉移病變,但對成骨性病變和溶骨性病變不易區分,而且也無(wú)法顯示骨破壞程度,因此只能作為骨轉移的初篩診斷方法。ECT推薦用于出現骨痛、骨折、堿性磷酸酶升高或高鈣血癥等可疑骨轉移的常規初篩,T3N1M0或復發(fā)轉移乳腺癌患者常規檢查。對ECT所示可疑骨轉移灶部位行X線(xiàn)平片/CT或磁共振成像,可以確定骨破壞程度和骨穩定程度。目前,正電子發(fā)射計算機斷層顯像和骨代謝生化指標還不能作為常規診斷方法。對可疑的骨轉移灶,特別是無(wú)內臟轉移的單發(fā)骨病灶,行骨穿刺活檢和分子分型可以明確診斷,對指導下一步治療意義重大。
 
  治療策略
 
  乳腺癌骨轉移治療目標為預防和治療SREs,緩解疼痛,恢復功能,改善生命質(zhì)量,控制腫瘤進(jìn)展并延長(cháng)生存時(shí)間。乳腺癌骨轉移為全身性疾病,其治療也以全身治療為主,化療、內分泌治療、靶向治療、雙膦酸鹽類(lèi)藥物可以預防和治療SREs。合理的局部治療可以更好地控制骨轉移癥狀,其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉移病灶的積極手段,放射治療是有效的局部治療手段。
 
  全身系統治療
 
  有效的全身抗腫瘤治療在乳腺癌骨轉移治療中至關(guān)重要,化療是乳腺癌骨轉移全身治療的重要組成部分。在復發(fā)的乳腺癌患者中,雌激素受體陽(yáng)性的患者發(fā)生骨轉移的可能性是雌激素受體陰性患者的2倍。有關(guān)研究表明,Luminal型的乳腺癌患者骨轉移發(fā)生率明顯高于表皮生長(cháng)因子受體(HER)過(guò)表達型和基底細胞型。目前指南建議,疾病進(jìn)展緩慢的激素反應性乳腺癌患者可以首選內分泌治療,疾病進(jìn)展迅速的復發(fā)轉移患者應首選化療,而HER-2過(guò)表達型的患者可以考慮單用或聯(lián)合使用曲妥珠單抗治療。基于乳腺癌骨轉移本身一般不直接構成生命威脅,且如不合并內臟轉移,患者的生存期相對較長(cháng),因此要盡量避免不必要的強烈化療。而晚期乳腺癌持續穩定6個(gè)月以上的患者,生存期與完全緩解+部分緩解相同,如治療后疾病長(cháng)期保持穩定則應視為臨床獲益。內分泌治療更適合長(cháng)期用藥,可盡量延長(cháng)治療用藥時(shí)間以延長(cháng)疾病控制時(shí)間。依維莫司是哺乳動(dòng)物雷帕霉素作用靶點(diǎn)的抑制劑,可用于治療激素受體HER-2陽(yáng)性的絕經(jīng)后晚期乳腺癌婦女。BOLEROⅡ期臨床試驗結果顯示,依維莫司治療對降低乳腺癌骨轉移可能有一定的療效。
 
  并發(fā)癥治療
 
  骨溶解是頑固性骨轉移瘤疼痛的主要原因之一。破骨細胞聚集于礦化骨基質(zhì)后,通過(guò)酶水解作用而導致骨重吸收,而雙膦酸鹽恰恰可以抑制破骨細胞介導的骨重吸收作用,還可抑制破骨細胞的成熟,并抑制成熟破骨細胞的功能和破骨細胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集,同時(shí)抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨基質(zhì)。雙膦酸鹽可治療高鈣血癥及骨痛,亦可治療和預防骨轉移及骨質(zhì)疏松患者的SREs。英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所建議,雙膦酸鹽可廣泛用于治療晚期乳腺癌患者的骨并發(fā)癥。而隨后的臨床研究證明,雙膦酸鹽可預防乳腺癌骨轉移患者發(fā)生SREs。乳腺癌骨轉移患者的預期生存期如果大于3個(gè)月,且肌酐<265.2μmol/L,則在接受化療和激素治療的同時(shí),應及時(shí)給予雙膦酸鹽治療。三代唑來(lái)膦酸已經(jīng)被美國臨床腫瘤協(xié)會(huì )推薦為骨轉移的一線(xiàn)治療藥物,唑來(lái)膦酸對乳腺癌骨轉移患者癌痛緩解總有效率為92.3%,不良反應小,唑來(lái)膦酸聯(lián)合化療是目前治療乳腺癌骨轉移的優(yōu)選方案。
 
  放射治療
 
  放射治療是乳腺癌骨轉移姑息性治療的有效方法,其能在腫瘤患者的生存時(shí)間內,預防或減輕因骨轉移病灶帶來(lái)的癥狀或功能障礙。放射治療用于乳腺癌骨轉移治療的主要作用是緩解骨疼痛、減少病理性骨折的風(fēng)險。通過(guò)和雙膦酸鹽、針對分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合使用,可以大大提高治療有效性。放射治療雖然是緩解癥狀性骨轉移重要的局部治療手段,但是需要通過(guò)接受射線(xiàn)輻射發(fā)揮抗腫瘤作用,并達到一定的骨修復程度,才能顯示癥狀的減輕,因此放射治療不能替代雙膦酸鹽治療。對于沒(méi)有達到明確癥狀緩解或治療不能完全控制疼痛的患者,仍然需要根據三階梯原則給予止痛藥物治療。
 
  手術(shù)治療
 
  外科治療能最大限度地解決乳腺癌骨轉移患者的骨強度下降、病理骨折及腫瘤壓迫神經(jīng)的問(wèn)題,并可減輕疼痛,恢復肢體功能,改善患者生命質(zhì)量。對于骨轉移患者應密切隨訪(fǎng)觀(guān)察,早期發(fā)現骨轉移灶,對具有潛在病理骨折的長(cháng)骨是否需要手術(shù)作出恰當的判斷,爭取在骨折前、截癱前進(jìn)行有效的外科治療。外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉移的方法包括:(1)單純內固定術(shù);(2)病灶清除加內固定術(shù);(3)病灶切除加人工關(guān)節置換術(shù);(4)脊髓受壓后的減壓及脊柱穩定性的重建術(shù)。固定術(shù)治療可考慮選擇性用于治療病理性骨折,或因脊髓受壓而減壓后預期生存時(shí)間>3個(gè)月的乳腺癌骨轉移患者。預防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于預期生存時(shí)間>3個(gè)月且有以下癥狀的乳腺癌骨轉移患者:(1)股骨轉移灶長(cháng)直徑>2.5cm;(2)股骨頸骨轉移;(3)骨皮質(zhì)破壞>50%。
 
  止痛治療
 
  止痛藥是緩解乳腺癌骨轉移疼痛的主要方法,骨轉移疼痛的止痛藥治療應遵循世界衛生組織癌癥三階梯止痛指導原則:(1)首選口服及無(wú)創(chuàng )給藥途徑;(2)按階梯給藥;(3)按時(shí)給藥;(4)個(gè)體化給藥;(5)注意具體細節。止痛藥物包括非甾體類(lèi)抗炎止痛藥、阿片類(lèi)止痛藥、輔助用藥。非甾體類(lèi)抗炎藥是骨轉移疼痛藥物止痛治療的基礎用藥,當止痛效果不佳或出現中重度疼痛時(shí),推薦聯(lián)用阿片類(lèi)止痛藥。按時(shí)應用阿片緩釋劑有利于持續緩解骨疼痛。然而,骨轉移疼痛患者在持續慢性疼痛的同時(shí),約63%的骨轉移患者伴有突發(fā)性疼痛。對頻繁發(fā)作突發(fā)性疼痛的患者,可以通過(guò)增加止痛藥的按時(shí)用藥劑量來(lái)緩解疼痛。對少數患者則無(wú)法通過(guò)增加止痛藥按時(shí)用藥劑量控制疼痛,甚至因無(wú)法耐受藥物不良反應而不能增加按時(shí)用藥的劑量。控制突發(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥,單次用藥劑量一般為日用劑量的5%~10%。對于難治的突發(fā)性疼痛患者,可考慮使用患者自控藥泵法給藥。發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛時(shí),應根據病情選擇輔助用藥。需要指出的是,止痛藥可與雙膦酸鹽類(lèi)、放射治療等方法綜合治療。
 
  小結
 
  乳腺癌骨轉移是一種常見(jiàn)疾病,屬于重大并發(fā)癥,無(wú)法治愈,使患者生命質(zhì)量下降。骨轉移瘤的治療主要是姑息治療,旨在降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率,保持自主活動(dòng)能力和改善生命質(zhì)量。雙膦酸鹽治療是乳腺癌骨轉移治療的亮點(diǎn),其與全身性抗腫瘤治療和支持治療聯(lián)合是乳腺癌骨轉移的最佳治療。隨著(zhù)乳腺癌骨轉移機制研究的進(jìn)一步深入,各類(lèi)新型治療靶點(diǎn)層出不窮。我們期待未來(lái)乳腺癌的個(gè)體化治療,能在轉化醫學(xué)推動(dòng)下,實(shí)現乳腺癌骨轉移的精準治療。
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