射頻消融治療肝臟高危部位腫瘤的并發(fā)癥有哪些？如何防治？

2017-05-09 來(lái)源：國際肝病標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于超聲引導不理想的高危部位病灶，可以考慮超聲聯(lián)合CT引導、碘化油CT引導或碘化油數字減影血管造影引導等多種方式。

　　由于射頻消融（RFA）為有創(chuàng )性操作，其術(shù)后并發(fā)癥一直以來(lái)倍受學(xué)術(shù)界關(guān)注。部分學(xué)者認為RFA術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險與腫瘤位置密切相關(guān)。《肝癌局部消融治療規范的專(zhuān)家共識》指出，第一肝門(mén)區腫瘤為相對禁忌證，腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證。對位于肝內高危部位的惡性腫瘤行經(jīng)皮RFA治療的難度大、風(fēng)險高，但同時(shí)也有學(xué)者嘗試對這些部位的腫瘤行RFA治療，取得了滿(mǎn)意的療效。

　　肝臟高危部位腫瘤RFA的并發(fā)癥

　　1出血性并發(fā)癥

　　出血性并發(fā)癥是高危部位RFA最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括腹腔內出血、肝內出血、血胸、膽道出血等。臨近大血管和肝包膜的腫瘤較其他部位更易引起腹腔內出血和肝內出血等出血性并發(fā)癥。因為存在熱沉效應，射頻針對血管的熱損傷較輕，出血性并發(fā)癥多由射頻針對血管的機械性損傷導致。腹腔內出血最常見(jiàn)的癥狀是RFA后腹痛逐漸加重，需及時(shí)行超聲或CT檢查確診。肝內出血如不及時(shí)發(fā)現可能導致失血性休克、肝破裂等致命并發(fā)癥，因此術(shù)后對生命體征的監測也非常重要。靜脈性出血對癥保守治療即可，動(dòng)脈性出血比較兇險，可能需要動(dòng)脈栓塞治療。

　　膈頂病灶的RFA易損傷肋間動(dòng)脈引起血胸，常見(jiàn)癥狀為胸痛和憋氣。超聲、胸片和CT均能在第一時(shí)間明確診斷，靜脈支持治療和胸腔引流可以緩解癥狀。

　　膽道出血多由射頻針同時(shí)穿過(guò)膽道和血管引起，常見(jiàn)癥狀為腹痛、嘔血和血便。如血凝塊阻塞膽道，可導致黃疸和肝衰竭，情況兇險，及時(shí)行膽汁引流可緩解病情。

　　2膽道并發(fā)癥

　　膽道并發(fā)癥包括膽道損傷、膽道狹窄、膽汁瘤、膽汁腹膜瘺、膽汁胸膜瘺等，射頻針對膽道的直接機械性損傷和熱損傷是引起膽道并發(fā)癥的原因，大多數患者癥狀不明顯或無(wú)癥狀。主膽道狹窄和閉塞可能引起肝萎縮和肝衰竭，所以對于嚴重肝硬化患者的RFA治療更要謹慎小心，盡量避免損傷膽道。

　　膽汁瘤是膽汁漏出在膽道外形成的包裹性膽汁淤積。膽汁瘤的形成可能是射頻針的直接損傷，也可能是高溫對膽道的損傷所致。大部分膽汁瘤形成于RFA術(shù)后4個(gè)月內，但也有晚至17個(gè)月者。大部分患者無(wú)癥狀，50%的患者膽汁瘤自行消退，亦可根據患者病情行膽汁引流。當RFA后導致膽道狹窄、膽道內壓力增高時(shí)可行括約肌切開(kāi)術(shù)預防膽汁瘤的形成。

　　3胸部并發(fā)癥

　　胸部并發(fā)癥包括氣胸、血胸、胸腔積液、肺炎等，常發(fā)生于膈頂腫瘤的RFA術(shù)后。當RFA后患者憋氣或胸痛時(shí)，應立即行CT檢查排除此類(lèi)并發(fā)癥。

　　4肝臟血管損傷

　　肝臟血管損傷包括門(mén)靜脈血栓、肝靜脈血栓、肝動(dòng)脈損傷、假性動(dòng)脈瘤等。門(mén)靜脈血栓是致命性并發(fā)癥，正常情況下RFA不會(huì )導致直徑＞3 mm的血管形成血栓，但當血流阻斷時(shí)，血管因缺少熱沉效應的保護極易發(fā)生血栓。

　　5內臟器官損傷

　　內臟器官損傷包括結腸、胃、膽囊、腎、膈肌、腹壁、小腸、胰腺損傷等，在所有RFA中發(fā)生率為0.5%~0.7%，在高危部位發(fā)生率明顯增加。結腸由于壁薄和位置固定更易受到損傷。因腸道穿孔的癥狀出現較晚，所以需要臨床醫生提高警惕，在RFA術(shù)后緊密觀(guān)察患者體征極為重要。

　　膈肌損傷常以嚴重的肩部疼痛為首發(fā)癥狀。通常情況下，RFA僅導致膈肌局部增厚，但也有膈肌穿孔和膈疝的報道，甚至肝臟心包瘺。

　　5種植轉移

　　包膜下病灶RFA易引起種植轉移，應盡量避免直接穿刺被膜下腫瘤，尋找經(jīng)過(guò)部分正常肝組織的路徑并在結束時(shí)緩慢撤針、徹底消融穿刺道是避免該并發(fā)癥的有效措施。

　　并發(fā)癥的預防措施

　　1人工腹水

　　由于受到肺部氣體的干擾，肝臟膈頂的腫瘤在超聲下顯示不清或者顯示不完全，給經(jīng)皮RFA帶來(lái)困難。對于膈頂的病灶，人工腹水不僅改善了聲窗，并且可以保護膈肌和肺免受熱損傷；對于包膜下病灶，人工腹水可以降低腹壁損傷；對于毗鄰結腸的病灶，人工腹水可以推開(kāi)與肝臟相鄰的結腸從而起到保護結腸的作用。所以人工腹水可以用于多個(gè)肝臟高危部位，拓寬了經(jīng)皮RFA的適應證，減少相關(guān)并發(fā)癥。目前為止，尚無(wú)與人工腹水操作相關(guān)的嚴重并發(fā)癥報道，但可能增加術(shù)后出血風(fēng)險。

　　2人工胸水

　　對于曾接受過(guò)肝切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，由于黏連等因素，人工腹水有時(shí)也不能充分分離肝臟和肺臟，此時(shí)可考慮采用人工胸水。在嚴密監測生命體征和血氧飽和度的情況下，通過(guò)導管快速向胸腔內滴入生理鹽水，實(shí)時(shí)超聲監測直到肺下極被上抬，肝臟膈面腫瘤清楚顯示，肝內穿刺路徑清楚暴露。RFA治療后于切口處負壓引流胸腔積液，然后安置胸腔閉式引流裝置。將人工胸水技術(shù)引進(jìn)到RFA治療中，最大的優(yōu)勢在于保證了超聲對病灶的顯示，利用人工胸水為超聲提供聲窗，使肝臟膈面腫瘤得到清晰顯示，有利于RFA治療，提高安全性。

　　3人工氣胸

　　除人工胸水以外，人工氣胸也是一項RFA中避免肺損傷的技術(shù)。對于膈頂的病灶，如果在CT引導下直接經(jīng)肺穿刺，38%~71%的患者可能出現氣胸，其中0~29%的患者需要置入胸管引流，氣體栓塞的風(fēng)險達0.07%~0.40%。而人工氣胸可將肺臟抬高，在CT引導下顯現出滿(mǎn)意的穿刺道，從而避免射頻針對肺臟的機械性損傷與熱損傷。

　　4左側單肺通氣法

　　左側單肺通氣法是使右肺萎陷，右側胸廓塌陷，右肝特別是肝頂部明顯上移，導致右肋膈角明顯變小甚至消失，右肝頂部與胸壁之間的距離明顯縮短，這樣既擴大了肝頂部腫瘤的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺窗，又縮短了穿刺距離，使穿刺變得更加容易、準確。另外，由于有氣管插管和輔助呼吸，呼吸道管理更為輕松、安全，氧合和循環(huán)更易控制，無(wú)痛療效更為確定，較常用的深鎮靜麻醉更為安全。但因病例數過(guò)少，該研究并未觀(guān)察到試驗組與對照組之間并發(fā)癥發(fā)生率的明顯差異，因此未得到推廣。

　　5多種引導方式相結合

　　對于超聲引導不理想的高危部位病灶，可以考慮超聲聯(lián)合CT引導、碘化油CT引導或碘化油數字減影血管造影引導等多種方式。

　　采用超聲聯(lián)合CT引導進(jìn)行高危部位RFA，穿刺過(guò)程全程均在超聲引導下完成，盡量選擇避開(kāi)大血管、膽道及肝外器官的穿刺路徑，實(shí)時(shí)觀(guān)察進(jìn)針角度及深度；到達消融靶點(diǎn)以及開(kāi)針后，行CT掃描明確母針位置及子針打開(kāi)、覆蓋情況，以此避免射頻針到達靶點(diǎn)后繼續超聲觀(guān)察時(shí)所產(chǎn)生的高回聲對術(shù)區的干擾。

　　對于超聲及CT均不能發(fā)現的病灶，可在RFA前行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，使靶病灶碘化油沉積，從而能在CT上顯現；或者在碘化油的引導下，通過(guò)數字減影血管造影觀(guān)察病灶位置并引導置入射頻針，再轉至CT引導下進(jìn)行RFA。

　　6RFA聯(lián)合酒精灌注

　　RFA聯(lián)合酒精灌注治療肝癌的療效均優(yōu)于單一療法。在RFA前注入無(wú)水酒精可減少熱量散失，無(wú)水酒精可引起凝固壞死并堵塞腫瘤內微小血管，冷卻組織利于消融；無(wú)水酒精通過(guò)射頻熱量升溫，升溫的酒精可以擴大腫瘤的壞死范圍。另外，酒精的彌散僅受限于肝癌的包膜，并不存在熱沉效應，因此對于高危部位病灶，酒精灌注與RFA聯(lián)合可以擴大腫瘤損毀體積，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　7RFA聯(lián)合TACE

　　先行TACE治療，可以通過(guò)碘油栓塞有效地阻斷肝內病灶的動(dòng)脈血供及動(dòng)靜脈分流，以期減少RFA治療過(guò)程當中的“熱沉效應”，提高靶腫瘤區域升溫效率，從而提高腫瘤的凝固壞死率。另外RFA前TACE治療也可使部分腫瘤體積縮小，再行RFA治療能夠使消融范圍盡可能完全覆蓋腫瘤組織，達到完全損毀腫瘤的目的。另外，對于肝內高危部位的腫瘤，先期TACE 后腫瘤病灶內的碘油沉積使得影像設備引導下的穿刺更為準確，且碘油的沉積可增強RFA的熱效應，從而提高療效。即使在尾狀葉這一棘手的部位，RFA聯(lián)合TACE治療也可獲得滿(mǎn)意的療效。

　　8膽道保護措施

　　為保護膽道結構同時(shí)保證腫瘤的完全毀損，研究人員在活體動(dòng)物上使用膽道保護性循環(huán)降溫同時(shí)行RFA。試驗人員將導管在腹腔鏡下置入右肝管，射頻過(guò)程中以100~120 ml/min的速度灌入21℃的等滲液，射頻結束后持續5 min。術(shù)后1 d和28 d行膽道造影和磁共振胰膽管造影觀(guān)察療效，結果顯示膽道冷循環(huán)保護灌洗可大大降低RFA導致的高溫損傷。臨床上也有多個(gè)冷卻液灌注膽管的保護下成功進(jìn)行膽道旁腫瘤RFA的報道。

　　9血管阻斷法熱沉效應

　　指臨近可見(jiàn)血管（直徑＞1 mm）對熱消融的冷卻效應，消融灶的形狀則根據血管的走行而改變，其體積因熱量的流失而縮小。雖然這一現象是對血管的保護、防止大血管破裂出血，但是也成為消融不徹底的一個(gè)重要原因。目前為了解決能量流失的問(wèn)題，臨床醫師采取了各種措施：消融期間使用球囊暫時(shí)阻斷靶器官血流；開(kāi)腹或腹腔鏡消融時(shí)直接壓迫肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈等。需要注意的是，正常情況下直徑＞3 mm的血管在RFA期間很難形成血栓，如果失去了熱沉效應的保護將會(huì )增加血栓的發(fā)生風(fēng)險。