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患病人數(shù)最多的這種慢性腎炎 少有正確治療

摘要:糖皮質(zhì)激素,也就是潑尼松、甲潑尼龍、可的松、地塞米松等激素藥,自從上世紀50年代以來,激素一直是治療慢性腎臟病的藥物中的頂梁柱。但由于激素副作用大,我們一般只在尿蛋白較多、發(fā)生腎衰竭風險較大的患者身上使用。

昨天有位患者問到了IgA腎病與激素。IgA腎病在什么時候要用激素治療?這是個很重要的問題。

重要性不僅體現(xiàn)在IgA腎病人數(shù)多,還體現(xiàn)在IgA腎病的治療改革上。

在我國,腎小球腎炎是尿毒癥的第一大病因。腎小球腎炎中,最普遍的是IgA腎病,占到了慢性腎小球腎炎的40%-50%.如此多的患病人數(shù),讓無數(shù)醫(yī)藥從業(yè)者想要研制治療IgA腎病的特效藥。

但很遺憾,目前并沒有IgA腎病特效藥上市。當IgA腎病患者的尿蛋白較多時,我們還是傾向于使用糖皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑治療。

糖皮質(zhì)激素,也就是潑尼松、甲潑尼龍、可的松、地塞米松等激素藥,自從上世紀50年代以來,激素一直是治療慢性腎臟病的藥物中的頂梁柱。但由于激素副作用大,我們一般只在尿蛋白較多、發(fā)生腎衰竭風險較大的患者身上使用。

尿蛋白1克,是否要用激素?

過去,腎內(nèi)科專家們的共識是:如果IgA腎病患者的24小時尿蛋白定量達到1克,則啟動糖皮質(zhì)激素治療。以往腎科大夫們一直遵循著這樣的用藥規(guī)范。

尿蛋白“1克”是什么概念?可以看作是IgA腎病患者的腎功能是否會明顯受到損傷的分界線。

但是近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn):在尿蛋白1g/24h的時候用激素,可能并不會讓IgA腎病患者獲益。

2016年5月22日,在奧地利維也納召開的歐洲腎病年會上,我國北大一院的腎臟病專家團隊報告了「評價糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病全球研究」試驗的分析結(jié)果。

從2012年開始,該試驗納入了從全球70家醫(yī)院中的500名服用激素的IgA腎病患者,是目前該領(lǐng)域國際上最大的臨床試驗。

患者分為2組:一組用甲潑尼龍激素治療,另一組是用降壓藥常規(guī)治療。

結(jié)果顯示:對于全球最常見的腎小球腎炎--IgA腎病,糖皮質(zhì)激素(甲基潑尼松龍)治療雖然可以減少三分之二的腎衰竭事件,但是也明顯增加患者包括致死性感染在內(nèi)的各種嚴重不良事件。當24小時尿蛋白定量1g左右的時候,風險更可能大于收益。

該研究有望改變目前的國際腎小球腎炎臨床實踐指南。

IgA腎病的治療

多數(shù)IgA腎病并不是對激素太敏感,尿蛋白較多的患者用激素后的效果經(jīng)常達不到臨床治愈(尿蛋白0.5g/24h)。

1.尿蛋白0.5-1克的患者,建議使用普利/沙坦類藥物治療,同時進行抗血小板、抗凝治療。如果降不到0.5克以下,可考慮中醫(yī)中藥。

2.在使用普利/沙坦類藥物后24小時尿蛋白仍在1克以上的患者,建議到三甲中醫(yī)院,辯證后加用中藥治療。普利/沙坦配合中藥,將尿蛋白降到1克以下。

3.尿蛋白1-2克的IgA腎病患者是否用激素,需要綜合考慮。如果病理報告顯示細胞性新月體形成,是應用激素的適應癥。目前很多正在服用激素的IgA腎病患者,沒有用激素的必要,慎用。

目前存在的問題,是激素和中成藥用得太多、太不規(guī)范,而忽視普利/沙坦類藥物和中醫(yī)中藥辨證施治。總得來說,IgA腎病應首選普利/沙坦類藥物,尿蛋白較多需要配合中醫(yī)中藥治療,最后是激素和其它免疫抑制劑。

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