一、診療相關(guān)的基礎知識

　　兒童有別于成人，各個(gè)器官正處于發(fā)育階段，尤其各個(gè)年齡階段也有自己的特點(diǎn)。因此，熟悉掌握相關(guān)的基礎知識，有助于兒童腎結石的精準治療。

　　1．少尿與無(wú)尿。

　　腎結石導致的梗阻和感染往往引起腎功能不全，明確兒童正常尿量、少尿和無(wú)尿的定義十分重要。①正常尿量：嬰兒每日排尿400～500ml，幼兒500～600ml，學(xué)齡前兒童600～800ml，學(xué)齡兒童800～1000ml。②少尿：新生兒每小時(shí)尿量少于1ml/kg，嬰幼兒24h尿量少于200ml，學(xué)齡前兒童24h尿量少于300ml，學(xué)齡兒童24h尿量少于400ml。③無(wú)尿：24h尿量少于50ml或新生兒每小時(shí)尿量少于0.5ml/kg。

　　2．估算輸尿管長(cháng)度的方法。

　　兒童輸尿管長(cháng)度估算方法有3種：①Gill法(1974)：0.125×身長(cháng)(cm)＋0.5cm；②Gussen法(1967)：0.175×身長(cháng)(cm)-1cm。③Palmer法：年齡＋10cm。

　　3．兒童腎結石的特點(diǎn)。

　　兒童泌尿系結石具有獨特的特點(diǎn)：①兒童結石患者常伴有代謝異常，且結石容易復發(fā)；②常伴有解剖結構異常，例如腎盂輸尿管連接處狹窄、膀胱出口梗阻、膀胱輸尿管反流和神經(jīng)源性膀胱等；③男童和女童的患病比例相近。

　　4．代謝評估是小兒結石精準治療的重要組成部分。

　　指南強調對每例患兒的代謝狀況進(jìn)行徹底的評估。具體內容：①了解患兒及家族成員代謝方面的相關(guān)病史；②檢測血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、鈣離子、磷、尿酸、總蛋白、碳酸鹽和甲狀旁腺激素等；③尿液分析和尿培養；④24h尿液成分分析，包括鈣、磷、鎂、草酸、枸櫞酸、胱氨酸等；⑤結石成分分析。

　　5．影像學(xué)方法。

　　B超檢查的敏感性和特異性不如螺旋CT檢查，但B超檢查有費用低、無(wú)輻射暴露等優(yōu)點(diǎn)，是診斷兒童腎結石的首選方法。非增強螺旋CT平掃是另一個(gè)常用的診斷方法，其敏感性和特異性均接近100%。CT能夠提供三維圖像，還能評估結石硬度和泌尿系統的解剖結構等情況。由于CT的輻射量較大，指南推薦當B超檢查陰性但癥狀仍持續存在、高度懷疑泌尿系結石時(shí)才采用非增強CT平掃。腹部平片可診斷大多數不透光的結石，但容易受腸道氣體和糞便等影響。靜脈腎盂造影常需全麻，故很少應用于兒童。

　　二、兒童腎結石的治療方法及需要注意的問(wèn)題

　　(一)非手術(shù)治療

　　兒童的輸尿管相對成人更具有彈性，自然排石的成功率也相對較高，故非手術(shù)治療是兒童腎結石的重要治療手段。非手術(shù)治療包括等待、藥物治療和調整飲食，其中藥物治療包括排石和調整代謝。

　　1．藥物排石。

　　藥物排石治療(medicalexpulsivetherapy，MET)僅對輸尿管結石有效，主要藥物是α腎上腺素能受體拮抗劑(多沙唑嗪和坦索羅辛)和鈣離子通道拮抗劑(硝苯地平)，機制主要是拮抗輸尿管遠端1/3和膀胱壁段平滑肌α1a、α1d受體和鈣離子通道受體。目前只有α腎上腺素能受體拮抗劑(主要是坦索羅辛)的療效有證據支持，不良反應少，主要表現為困倦和嗜睡。

　　2．調整代謝的藥物。

　　①枸櫞酸鉀：60%的患兒存在低枸櫞酸尿癥，枸櫞酸既可以與鈣結合形成復合物減輕尿鈣過(guò)度飽和，也可以直接抑制晶體增大和聚集。因此，對于低枸櫞酸尿癥并伴有草酸鈣結石的患兒，補充枸櫞酸是一個(gè)有效的途徑。

　　伴有腎小管性酸中毒的患兒常伴有酸性血，導致高鈣尿癥和低枸櫞酸尿癥。服用枸櫞酸鉀可增加尿液枸櫞酸濃度和堿化血液。堿化尿液對于兒童尿酸結石也是個(gè)有效的方法。文獻推薦每日23～46mg/kg枸櫞酸鉀分2次服用，同時(shí)監測尿液pH值進(jìn)行調整。②噻嗪類(lèi)利尿藥：噻嗪類(lèi)利尿藥主要用于伴有高鈣尿癥的含鈣結石患兒，能減少鈉的重吸收，同時(shí)增加遠端腎小管鈣的重吸收。目前尚無(wú)能減少該類(lèi)結石復發(fā)的證據，僅在降低兒童尿鈣方面的作用得到證實(shí)，但每日最佳服用劑量也尚未確定，文獻報道為0.5～2.0mg/kg。

　　3．飲食調整。

　　飲食是影響結石形成的一個(gè)重要因素。正常鈣水平、低蛋白和低鹽飲食可以降低尿草酸濃度，防止草酸鈣過(guò)度飽和，減少成人的結石復發(fā)。

　　(1)多飲水并減少含糖類(lèi)飲料的攝入：尿量少導致尿酸相對過(guò)飽和，促使尿中的草酸鈣和尿酸進(jìn)入成核、增大和聚集的過(guò)程。另外，含果糖飲料的攝入會(huì )增加尿液中鈣和草酸的排泄，可能增加結石形成的風(fēng)險。有結石病史或存在結石高危因素的兒童要多飲水并減少含糖類(lèi)飲料的攝入。

　　(2)不推薦低鈣飲食：低鈣飲食反而會(huì )增加結石的患病風(fēng)險，因為低鈣飲食導致腸道中與草酸結合的鈣減少，通過(guò)腸壁吸收入血的草酸增多，導致尿中草酸濃度增高促進(jìn)結石的形成。另外，低鈣飲食也會(huì )對兒童生長(cháng)發(fā)育帶來(lái)不利影響。

　　(3)不推薦低蛋白飲食：高動(dòng)物蛋白飲食會(huì )導致體內酸負荷增大，導致尿鈣增加和尿枸櫞酸減少。成人低蛋白飲食被證實(shí)可以減少結石的形成，但兒童身體正處于發(fā)育階段，應保證蛋白的日需要量。

　　(4)限制草酸攝入的證據不足：高草酸尿癥是草酸鈣結石形成的危險因素，限制成人草酸攝入能明顯減少尿中草酸的排泄。然而，目前仍缺乏對兒童進(jìn)行草酸攝入干預的臨床試驗，是否同成人一樣需要限制草酸的攝入仍有待研究證實(shí)。

　　(二)手術(shù)治療

　　手術(shù)治療是兒童腎結石重要的治療方法。除傳統的開(kāi)放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)，軟性輸尿管鏡碎石術(shù)(retrogradeintrarenalsurgery，RIRS)在國內也逐漸成為熱點(diǎn)。有學(xué)者提出手術(shù)治療兒童腎結石的特殊原則：①應盡量減少損害幼小的腎臟及其功能；②應最大限度地減少輻射暴露；③兒童腎結石復發(fā)率高，往往需多次治療，應盡量使用微創(chuàng )、不破壞解剖結構、不限制或妨礙其他治療方式的方法；④應優(yōu)先選擇能單次解決問(wèn)題的治療方法。因此，我們需綜合考慮來(lái)選擇最佳術(shù)式，這也是兒童腎結石精準治療的重要組成部分。

　　1．ESWL。

　　根據2015年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì )指南，<20mm非腎下盞結石和<10mm腎下盞結石的治療首選ESWL。

　　(1)ESWL對兒童是否有長(cháng)遠的不良影響：兒童的腎臟正處于發(fā)育階段，ESWL是否會(huì )對腎臟產(chǎn)生長(cháng)遠的損害是非常值得研究的課題。有研究對接受ESWL術(shù)的患兒進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)，發(fā)現兒童腎臟發(fā)育正常，患兒未出現繼發(fā)性高血壓和糖尿病。2015年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì )指南中提到ESWL不會(huì )對兒童腎臟產(chǎn)生長(cháng)遠的不良影響。

　　(2)ESWL操作規范：①麻醉，10歲以下的患兒采用全麻，10歲以上能配合操作者可用靜脈內鎮靜或控制性鎮痛；②次數，推薦2000次左右，必要時(shí)可用到4000次；③平均能量14～21kV；④頻率仍存在爭議，隨機對照試驗推薦<2cm結石用低頻(80次/min)；⑤若同一位置結石接受3次ESWL后結石仍未粉碎或清除，則選用其他治療方法，兩次ESWL之間應相隔2周以上。

　　(3)影響ESWL結石清除率的因素：①結石負荷，ESWL的結石清除率(Stonefreerate，SFR)隨結石大小遞增而減低，ESWL處理<10mm、10～20mm和>20mm結石的SFR分別是90%、80%和60%。負荷偏大的兒童腎結石若行ESWL需考慮多次麻醉和輻射暴露的問(wèn)題。②結石位置和腎盞解剖結構，與成人相似，位于下盞、腎盞漏斗部長(cháng)度較長(cháng)或寬度窄、下盞漏斗部長(cháng)軸與腎盂長(cháng)軸夾角小等均為結石排出的不利因素。③結石硬度，胱氨酸、草酸鈣和磷酸鈣等結石硬度大，是影響ESWL療效的重要因素。有研究指出ESWL治療兒童腎結石時(shí)，結石的CT值不宜高于600HU。當結石硬度偏大時(shí)，若考慮采用ESWL應充分評估結石大小，以提高SFR。

　　2．RIRS。

　　隨著(zhù)輸尿管軟鏡設備的更新以及術(shù)者臨床操作經(jīng)驗的豐富，RIRS在兒童的應用越來(lái)越廣泛。

　　(1)RIRS的地位和局限性：RIRS屬于ESWL的輔助補充治療，并不是治療兒童腎結石的首選方法。對于<20mm且存在ESWL不利因素的結石，選擇RIRS可以提高SFR，并減少麻醉次數和輻射暴露，RIRS相對PCNL的主要優(yōu)勢是減少創(chuàng )傷、降低出血風(fēng)險和縮短住院天數，但RIRS處理>20mm結石的SFR不如PCNL。RIRS的局限性在于手術(shù)操作受患兒輸尿管管腔細小的制約，雖然術(shù)前放置雙J管被動(dòng)擴張可明顯提高成功率，但RIRS術(shù)后往往需要拔除雙J管，患兒遭受多次全身麻醉和輻射暴露，這對兒童來(lái)說(shuō)不容忽視。此外，RIRS還可能造成兒童輸尿管缺血、輸尿管管腔狹窄和膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，RIRS雖然為自然通道的操作，但在兒童中應用時(shí)需要謹慎考慮。

　　(2)輸尿管通道鞘(ureteraccesssheath，UAS)的應用：目前對于是否放置UAS尚無(wú)定論，多數學(xué)者主張置入UAS。原因跟成人的類(lèi)似，即便于輸尿管軟鏡反復進(jìn)出輸尿管、降低腎盂內壓、改善術(shù)野、利于碎石排出、保護輸尿管黏膜和延長(cháng)輸尿管軟鏡的使用壽命等。

　　(3)術(shù)前是否常規留置雙J管：兒童(特別是幼兒)的輸尿管雖然順應性好，但管腔細小，是否一期留置雙J管被動(dòng)擴張輸尿管的問(wèn)題暫無(wú)定論。一期RIRS的成功率只有50%左右，若預先留置雙J管擴張，成功率明顯提高，且并發(fā)癥可忽略不計，但增加一次操作和麻醉。留置雙J管還需注意選擇合適的長(cháng)度。

　　(4)如何處理UAS或軟鏡鏡體置入失敗的情況：一種處理方法是主動(dòng)擴張，包括輸尿管硬鏡鏡體擴張、輸尿管擴張導管擴張、球囊擴張；另一種是被動(dòng)擴張，即留置雙J管再行二期手術(shù)。主動(dòng)擴張容易引起輸尿管損傷和狹窄，有術(shù)者習慣用球囊擴張，但費用較高。多數術(shù)者主張被動(dòng)擴張2～4周。

　　(5)如何置入UAS：兒童在不同發(fā)育階段的輸尿管長(cháng)度也不同，置入UAS時(shí)切忌盲目置入，推薦在C臂X線(xiàn)透視實(shí)時(shí)引導下進(jìn)行，避免集合系統出血或穿孔。

　　3．PCNL。

　　PCNL不同于ESWL和RIRS，其療效一般不受結石硬度、腎盂腎盞解剖結構和兒童輸尿管管腔細小等因素的制約。但兒童腎臟正處于發(fā)育階段，對出血耐受性較成人差，應盡量減少腎實(shí)質(zhì)損傷和出血。同時(shí)，兒童的集合系統也相對較小，傳統大通道操作不便。近年經(jīng)皮腎通道微型化逐漸受到關(guān)注。近幾年相繼出現了Micro-PCNL、Ultra-Mini-PCNL(UMP)和Super-Mini-PCNL(SMP)等超微通道PCNL。

　　常見(jiàn)并發(fā)癥：PCNL在兒童應用報道最多的并發(fā)癥有出血、術(shù)后感染及發(fā)熱和持續尿瘺。綜合文獻報道需要輸血的比例不到10%。出血跟結石大小、手術(shù)時(shí)間、工作鞘大小和通道數量密切相關(guān)。發(fā)熱和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率不超過(guò)15%。

　　總之，兒童腎結石的治療要充分考慮兒童的特殊性，雖然PCNL主要用于處理負荷偏大的結石，但對于<2cm的負荷較小的結石，要綜合考慮具體病例的特點(diǎn)，對存在ESWL和RIRS治療不利因素的病例可以考慮超微通道PCNL，它們具有一期SFR高、圍手術(shù)期無(wú)需留置雙J管、減少麻醉次數和輻射暴露等優(yōu)勢。

　　兒童腎結石的發(fā)病率越來(lái)越高，在國內暫未形成相關(guān)的診療規范。在手術(shù)新技術(shù)快速發(fā)展的背景下，往往容易忽略相關(guān)技術(shù)的最佳適應證，導致患兒沒(méi)有得到最佳的治療方案。因此，需要重新認識和考慮兒童生理解剖、代謝和手術(shù)治療過(guò)程中輻射暴露等方面的特殊性，優(yōu)化治療方案，達到對兒童腎結石的精準治療。