這是2017年英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )對于痛風(fēng)管理指南的修訂文獻。學(xué)習和閱讀時(shí)可以先問(wèn)自己一些問(wèn)題：急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)應該如何選擇藥物？什么時(shí)候需要開(kāi)始降尿酸治療？降尿酸治療的目標是多少？對于痛風(fēng)病人應該如何給予生活方式方面的建議？

　　指南修訂的背景

　　痛風(fēng)在人群中日漸廣泛化和嚴重化，而初級醫療和次級醫療系統中痛風(fēng)治療不合理的情況仍廣泛存在。英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )痛風(fēng)管理指南最早發(fā)布于2007年，隨著(zhù)我們對病人和醫務(wù)人員方面存在的阻礙痛風(fēng)有效治療的因素有了更好的理解以及一些新藥物療法的出現，英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )于近日發(fā)布了該指南的修訂版，旨在為痛風(fēng)患者的健康管理提供更先進(jìn)的、以患者為中心的、并基于循證的簡(jiǎn)明參考途徑，幫助專(zhuān)科醫生和基層醫療工作者們掌握科學(xué)有效的管理技巧。

　　痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)的管理

　　1.在做痛風(fēng)的健康宣教時(shí)應提醒患者，一旦痛風(fēng)發(fā)作務(wù)必及時(shí)就醫，要保證患者清楚地知道在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)仍需要堅持降尿酸治療的重要性。（證據等級：IV，建議強度：90%）

　　2.痛風(fēng)累及的關(guān)節應充分休息、抬高并置于涼爽的環(huán)境中。使用冰袋和護床架可以對痛風(fēng)管理起到不錯的輔助作用。（證據等級：冰袋為Ib，其他為IV，建議強度：89%）

　　3.在沒(méi)有禁忌癥的情況下，可使用最大劑量的非甾體抗炎藥及每日1-2次、每次500μg的秋水仙堿治療。一線(xiàn)治療藥物的選擇取決于患者的偏好、腎功能和合并癥。服用非甾體抗炎藥或2型環(huán)氧酶抑制劑的患者還應加服護胃藥。（證據等級：Ia，建議強度：95%）

　　4.關(guān)節抽吸及皮質(zhì)類(lèi)固醇注射對于急性單關(guān)節痛風(fēng)有很好的療效，或許可成為有急性病或合并癥患者的治療選擇。秋水仙堿/非甾體抗炎藥不耐受者以及關(guān)節腔注射不可行者可將短期口服皮質(zhì)類(lèi)固醇或單次肌肉注射皮質(zhì)類(lèi)固醇作為替代療法。此類(lèi)系統性用藥的療法同樣適用于少關(guān)節或多關(guān)節型痛風(fēng)發(fā)作。（證據等級：口服為Ib，關(guān)節腔注射和肌肉注射為III，少關(guān)節/多關(guān)節型發(fā)作為IV，建議強度94%）

　　5.對接受單一療法效果不明顯的急性痛風(fēng)患者，可采用聯(lián)合療法。（證據等級：IV，建議強度80%）

　　6.白細胞介素-1抑制劑可考慮用于之前對標準痛風(fēng)療法效果不明顯的患者的治療（盡管此條未獲得英國國家醫療衛生與臨床優(yōu)化研究所的支持）。（證據等級：卡納單抗和利納西普為Ib，阿那白滯素為III，建議強度：61%）

　　調整生活方式，減少危險因素

　　1.如果患者使用利尿劑用于高血壓和非心衰的治療，那么應考慮更換降血壓藥物，只要血壓控制良好即可。（證據等級：IV，建議強度91%）

　　2.應給所有痛風(fēng)患者提供包括以下內容的語(yǔ)言和書(shū)面形式的信息：痛風(fēng)和高尿酸血癥的病因和后果；如何處理痛風(fēng)急性發(fā)作；飲食、飲酒和肥胖相關(guān)的生活方式建議；為維持正常尿酸水平而進(jìn)行的降尿酸治療的合理性、方法和目標。痛風(fēng)的健康管理應做到個(gè)體化，同時(shí)要考慮患者的合并癥和正在服用的藥物。應與患者商討疾病認知和其他潛在的治療阻力等方面的問(wèn)題。（證據等級：IIb，建議強度：91%）

　　3.對于超重患者，應鼓勵其改善飲食以逐漸減輕體重并能夠維持。應建議所有痛風(fēng)患者重視飲食和運動(dòng)，鼓勵其食用低脂、低糖及富含膳食纖維的蔬菜；避免食用含果糖的軟飲料；避免過(guò)量飲酒和食用高嘌呤食物；應鼓勵食用脫脂奶和/或低脂酸奶、大豆和植物蛋白以及櫻桃等。（證據等級：維他命C和脫脂奶為I，其他為III，建議強度：92%）

　　4.鼓勵痛風(fēng)患者和有尿結石病史的患者每日飲水不少于2升且應避免身體脫水。應考慮將檸檬酸鉀（60mEq/d）用作復發(fā)結石患者的尿液堿化。（證據等級：IV，建議強度：57%）

　　5.所有具有心血管疾病危險因素和吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖及腎臟疾病等合并癥的患者均應每年至少一次地進(jìn)行痛風(fēng)篩查并得到妥善的管理。（證據等級：III，建議強度：57%）

　　降尿酸療法的合理使用

　　1.當患者確診痛風(fēng)后，應向患者說(shuō)明降尿酸治療和關(guān)于痛風(fēng)的醫學(xué)常識，讓患者在降尿酸治療中充分參與決策。應向患者充分說(shuō)明規律持續進(jìn)行降尿酸治療以防止痛風(fēng)反復發(fā)作的重要性。病人在治療后血尿酸下降的過(guò)程中應獲得充分支持，因為這個(gè)過(guò)程可能會(huì )引起痛風(fēng)發(fā)作增加。（證據等級：Ib，建議強度：94%）

　　2.應對所有確診為痛風(fēng)的患者探討和實(shí)施降尿酸療法。尤其向以下情況的患者推薦使用：痛風(fēng)反復發(fā)作（12個(gè)月發(fā)作不少于2次）；長(cháng)有痛風(fēng)石；患有慢性痛風(fēng)性關(guān)節炎；有關(guān)節損害；有腎臟損害（eGFR<60ml/min）；有尿結石病史；使用利尿藥物；痛風(fēng)首發(fā)于青年的患者。（證據等級：痛風(fēng)發(fā)作、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節炎、關(guān)節損害、腎臟損害為Ia，尿結石病史為III，使用利尿藥物和青年首發(fā)為IV，建議強度：94%）

　　3.最好在炎癥緩解后再開(kāi)始進(jìn)行降尿酸治療，此時(shí)患者無(wú)疼痛故能更好地就治療方案進(jìn)行討論。（證據等級：IV，建議強度：94%）

　　4.降尿酸治療的直接目的在于維持血清尿酸水平不高于300μmol/l，從而預防尿酸結晶并溶解已存在的結晶。人體內血清尿酸水平越低，則結晶消解速度越快。在治療順利進(jìn)行若干年后，當痛風(fēng)石已經(jīng)消解且患者不出現臨床癥狀，則可對降尿酸治療做一定的調整，將血清尿酸水平控制的目標值放寬松，達到360μmol/l，以避免結晶的形成和非常低的血清尿酸水平下可能引發(fā)的不良反應。（證據等級：血清尿酸水平低于300μmol/l為III，后續調整劑量使血清尿酸水平低于360μmol/l為IV，建議強度：97%）

　　5.別嘌呤醇是推薦的一線(xiàn)降尿酸治療藥物。起始時(shí)劑量要小（50-100mg/d），大約每4周劑量可增加100mg直至血清尿酸水平達標（最大劑量為900mg）。腎臟損害患者劑量的幅度應該更小（50mg），最大劑量也較低，但最終尿酸達標水平應相同。（證據等級：劑量遞增為Ib，腎功能劑量調整為III，建議強度：97%）

　　6.非布司他作為二線(xiàn)的黃嘌呤氧化酶抑制劑，可作為不耐受別嘌呤醇的患者，或患者因腎臟損害而不能逐漸增加別嘌呤醇達到充分劑量以達到治療目標時(shí)的替代藥物。起始劑量為每日80mg，必要時(shí)4周后增加到每日120mg以達到治療目標。（證據等級：Ia，建議強度：90%）

　　7.患者若對黃嘌呤氧化酶抑制劑不耐受或有抵抗，則可予增加尿酸排泄的藥物。腎功能正常或有輕度腎功能損害的患者藥物首選磺吡酮（200-800mg/d）或丙磺舒（500-2000mg/d），有輕中度腎功能不全的患者藥物首選苯溴馬隆（50-200mg/d）。（證據等級：Ia，建議強度：92%）

　　8.氯沙坦和非諾貝特一般不用作降尿酸的主要治療手段，但當同時(shí)需要治療高血壓或血脂異常時(shí)，可能考慮這兩種藥物，因為它們可以產(chǎn)生弱的排尿酸的作用。補充維他命C（500-1500mg/d）同樣可以起到一定的排尿酸作用。（證據等級：III，建議強度：89%）

　　9.經(jīng)最佳劑量的單藥治療后血清尿酸仍無(wú)法達標的患者，在使用黃嘌呤氧化酶抑制劑時(shí)可聯(lián)合排尿酸藥。（證據等級：III，建議強度：88%）

　　10.在所有降尿酸治療過(guò)程中，都應考慮在治療伊始和劑量逐漸上調時(shí)使用秋水仙堿500μgbd/od（每天2次或隔天1次的頻率，根據病人情況的不同）來(lái)預防痛風(fēng)急性發(fā)作，并且持續使用直到6個(gè)月。無(wú)法耐受秋水仙堿的患者，且無(wú)相關(guān)禁忌癥者，可使用低劑量非甾體抗炎藥或2型環(huán)氧化酶抑制劑同時(shí)使用護胃藥作為替代治療。