妊娠期惡心、嘔吐是一種影響孕婦及其胎兒健康的常見(jiàn)疾病。早孕期輕度的惡心、嘔吐是一種生理性反應；中度（和）或重度或病情遷延（和）或加重的妊娠期惡心、嘔吐，會(huì )嚴重影響孕婦的生活質(zhì)量，乃至危及母胎生命安全，需及時(shí)診治。

　　美國婦產(chǎn)科醫師學(xué)會(huì )（ACOG）近年來(lái)針對妊娠期嘔吐，頒布了一系列指南，并提出一些與妊娠期惡心、嘔吐診治有關(guān)的新觀(guān)念及循證醫學(xué)證據。本文對2015年頒布的第153號《妊娠期惡心嘔吐指南》進(jìn)行解讀，該指南是《妊娠期惡心嘔吐指南》(2004版)指南的更新，主要針對單純性妊娠期惡心嘔吐的預防、診治加以討論。

　　1.診斷

　　指南指出：現對于妊娠期惡心、嘔吐，尚缺乏一個(gè)公認的定義，其診斷是基于典型臨床表現卻無(wú)法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷。“妊娠劇吐”是妊娠期惡心、嘔吐病情發(fā)展到極其嚴重時(shí)的狀況。最常用的“妊娠劇吐”的診斷標準：與其他原因無(wú)關(guān)的持續性嘔吐，急性饑餓指標呈陽(yáng)性（通常為酮尿），體重下降超過(guò)孕前體重的5%。可能伴有電解質(zhì)、甲狀腺和肝臟功能等的異常。

　　解讀：大部分妊娠期惡心、嘔吐不需要實(shí)驗室評估，但對那些嚴重或持續性患者，實(shí)驗室評估有助于鑒別診斷以及評估疾病的嚴重程度。例如超聲、轉氨酶（通常<300U/L）、血清膽紅素（＜68.4μmol/L）、血清淀粉酶或脂肪酶濃度（可高于正常水平的5倍）、血尿素氮、尿比重、尿酮體、電解質(zhì)等。

　　2.鑒別診斷

　　指南指出：（1）妊娠期惡心、嘔吐開(kāi)始出現的時(shí)間很重要，幾乎所有受影響的孕婦均于妊娠9周前出現妊娠期惡心、嘔吐的癥狀。那么，當患者在妊娠9周后首次出現惡心、嘔吐時(shí)，則需與如下疾病加以鑒別：①胃腸道疾病（腸胃炎、膽道疾病等）；②泌尿系統疾病（腎盂腎炎）；③生殖道疾病（卵巢扭轉等）；④代謝性疾病（糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)等）；

　　⑤神經(jīng)失調（假性腦瘤、前庭病變等）；⑥其他（藥物中毒或過(guò)敏反應、心理）；⑦妊娠相關(guān)疾病(妊娠期急性脂肪肝、子癇前期)。（2）妊娠劇吐伴促甲狀腺激素水平降低，但無(wú)原發(fā)性甲狀腺疾病的證據［如甲狀腺腫和（或）甲狀腺自身抗體］時(shí)，不應治療甲亢（A級證據）。

　　解讀：“早孕反應”這種以惡心、嘔吐為主要癥狀的生理性反應，通常于妊娠5～6周開(kāi)始出現，9周達高峰，16～20周緩解，僅15%～20%的孕婦會(huì )持續到晚孕期才緩解，而5%的孕婦會(huì )遷延到分娩時(shí)。

　　超過(guò)70%的妊娠劇吐患者會(huì )出現一過(guò)性甲狀腺機能亢進(jìn)的實(shí)驗室表現，即促甲狀腺激素水平的抑制（低于0.4mU/L）或游離甲狀腺素水平的升高（高于正常上限）。此類(lèi)妊娠劇吐所致的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）可能在妊娠20周內自愈。如果出現甲狀腺腫或其他明顯的甲亢癥狀或體征，應當首先懷疑原發(fā)性甲狀腺疾病。測量游離甲狀腺激素和游離三碘甲狀腺氨酸濃度對在妊娠期惡心、嘔吐病情下甲亢的確診有所幫助。

　　3.病因和高危因素

　　指南指出：妊娠期惡心、嘔吐病因尚不清楚。其發(fā)病的高危因素包括胎盤(pán)質(zhì)量增大（例如：晚期葡萄胎或多胎妊娠）、家族史（遺傳學(xué)）或既往妊娠有嚴重惡心、嘔吐病史、暈動(dòng)癥或偏頭痛病史等。

　　解讀：關(guān)于妊娠期惡心、嘔吐的病因，理論繁多，包括心理素質(zhì)理論、進(jìn)化適應理論和激素刺激理論。有文獻提出某些人格類(lèi)型或特定的心理障礙易于患妊娠劇吐，也存在兩種假說(shuō)認為妊娠期惡心、嘔吐是精神病理學(xué)的一種表現，精神分析理論認為妊娠劇吐是轉化或軀體化功能的紊亂及女性不能應對過(guò)度的生活應激的表現。

　　但也存在研究認為，將妊娠期惡心、嘔吐看做是轉化失調或對應激的異常反應的證據是“questionableatbest”，將妊娠期惡心、嘔吐認為是一種心理障礙觀(guān)念可能已經(jīng)阻礙了對其真正病因的進(jìn)一步認識。

　　也有人假定妊娠期惡心、嘔吐是一種進(jìn)化適應，用以保護孕婦及其胎兒免受潛在危險食物的傷害。但是，這個(gè)理論的臨床應用會(huì )導致那些因妊娠期惡心、嘔吐而生活質(zhì)量下降的孕婦治療不足。

　　目前研究證實(shí)，與妊娠期惡心、嘔吐有相關(guān)性的激素包括絨毛膜促性腺激素、雌激素和孕激素，但未發(fā)現其中某種激素的變化能明確預測嚴重惡心、嘔吐的發(fā)生。

　　4.妊娠期惡心、嘔吐對母兒的影響

　　4.1對母體的影響

　　指南指出：盡管因嚴重惡心、嘔吐導致孕婦死亡的報道極其罕見(jiàn)，但其可引起例如韋尼克腦病等的嚴重并發(fā)癥，并增加醫療花費、住院率及孕婦心理壓力，甚至部分孕婦因嚴重心理疾患而最終決定終止妊娠。

　　解讀：已經(jīng)有研究報道，妊娠期惡心、嘔吐可能并發(fā)韋尼克腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸和急性腎小管壞死等嚴重并發(fā)癥。而與妊娠劇吐有關(guān)的韋尼克腦病（由維生素B1缺乏所致）與母體死亡或永久性神經(jīng)功能障礙有關(guān)。同時(shí)，有報道指出，抑郁、軀體癥狀和疑病癥等亞疾病狀態(tài)可引起可逆性的妊娠期惡心、嘔吐。

　　4.2對胎兒的影響

　　指南指出：妊娠期惡心、嘔吐對胚胎和胎兒的影響主要取決于病情的嚴重程度。輕度或中度嘔吐對妊娠結局幾乎沒(méi)有影響，重度患者可能對胎兒產(chǎn)生影響，最常見(jiàn)的是低出生體重兒（LBW）。目前關(guān)于妊娠期惡心、嘔吐對胎兒長(cháng)期預后影響的數據有限，有待大量研究明確。

　　解讀：幾項研究指出妊娠期惡心、嘔吐不增加低出生體重兒的發(fā)病率。另一項分析表明，妊娠劇吐女性中LBW、小于胎齡兒和早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高。一項包括81486例妊娠期惡心、嘔吐患者的研究指出，6.4%患者都有LBW、早產(chǎn)和妊娠相關(guān)的高血壓。

　　5.治療方案

　　指南指出：妊娠期惡心、嘔吐的治療應從預防開(kāi)始。若出現妊娠期惡心、嘔吐癥狀，建議早期治療妊娠期惡心、嘔吐，以防止病情進(jìn)展為妊娠劇吐（B級證據）。

　　解讀：妊娠期惡心、嘔吐是一種常見(jiàn)疾病，其中惡心的患病率達到50%～80%，而嘔吐和干嘔的患病率達50%。“妊娠劇吐”是妊娠期惡心、嘔吐病情發(fā)展到極其嚴重時(shí)的狀況，發(fā)病率大約占妊娠的0.3%～3.0%。一旦妊娠期惡心、嘔吐病情遷延加重，控制病情將變得更加困難。

　　5.1非藥物治療妊娠期惡心嘔吐

　　指南指出：（1）女性孕前3個(gè)月服用維生素、微量元素及葉酸制劑能夠降低妊娠期惡心、嘔吐的發(fā)病率和嚴重程度（A級證據）。（2）姜用于治療妊娠期惡心、嘔吐，能有效減輕惡心癥狀，可考慮作為非藥物治療的選擇（B級證據）。（3）對于在腕部?jì)葌鹊腜6位點(diǎn)（或內關(guān)穴）行按壓、針灸或電神經(jīng)刺激（經(jīng)皮電刺激）以治療妊娠期惡心、嘔吐的有效性研究結果不一致，尚缺乏有效的循證醫學(xué)依據。

　　（4）輕度妊娠期惡心嘔吐可通過(guò)下列措施緩解癥狀：①休息和避免會(huì )引起癥狀的感官刺激，例如氣味、高溫、潮濕、噪音、閃光燈等；②推薦少食多餐，每1～2h進(jìn)餐，避免飽腹感；③避免辛辣和油膩食物、停用含鐵藥片、晨起前服用清淡的高蛋白點(diǎn)心或咸餅干等可能有效的飲食調節措施。

　　解讀：有研究指出在妊娠時(shí)服用復合維生素的婦女一般不需要藥物治療嘔吐。一項姜粉膠囊和安慰劑的隨機雙盲對照研究（n=70）發(fā)現，姜能顯著(zhù)改善惡心和嘔吐。有系統回顧和Meta分析指出，與安慰劑相比，姜制劑能夠改善孕婦的惡心。然而，姜制劑不能顯著(zhù)地減少?lài)I吐的發(fā)作。

　　5.2藥物治療妊娠期惡心、嘔吐

　　指南指出：（1）單用維生素B6或維生素B6加苯吡甲醇胺聯(lián)合治療妊娠期惡心、嘔吐的方案是安全有效的，應當作為一線(xiàn)的藥物治療方案（A級證據）。（2）用甲基強的松龍治療難治性、嚴重的妊娠期惡心、嘔吐可能有效。然而，鑒于甲基強的松龍的潛在風(fēng)險，建議其應作為治療的最后殺手锏（B級證據）。

　　（3）對于妊娠期惡心嘔吐而言，5羥色胺受體3抑制劑（昂丹司瓊）的安全性或有效性的證據是有限的，但由于其對化療誘導嘔吐的有效性，故越來(lái)越多地用于治療妊娠期嘔吐，需謹慎其母體并發(fā)癥和胎兒的致畸性，并根據病情做好孕婦電解質(zhì)和心電圖的監測。（4）研究提示抗組胺藥H1受體拮抗劑（例如：苯吡甲醇胺）安全性好，吩噻嗪類(lèi)藥物和三甲氧苯酰胺的安全性較好。（5）抗膽堿能藥物和胃復安安全性尚可，但缺乏關(guān)于功效的結論性證據。

　　藥物治療妊娠期惡心、嘔吐的有效性較為明確。鑒于藥物對母胎的潛在風(fēng)險。因此，不同藥物用于不同病例中都需仔細評估藥物的潛在風(fēng)險和益處。

　　解讀：一項超過(guò)20萬(wàn)名早孕期暴露者的回顧性分析支持抗組胺藥H1受體拮抗劑（例如：苯吡甲醇胺）的安全性。有研究認為吩噻嗪類(lèi)藥物可能引起畸形，但總體的研究證明它是安全的。有2項研究證明三甲氧苯酰胺的安全性。

　　昂丹司瓊會(huì )延長(cháng)QT間期，尤其是對有心臟疾病、低鉀血癥或低鎂血癥的患者。由于昂丹司瓊有導致QT間期延長(cháng)的潛在心臟病風(fēng)險，導致致死性心律失常，故美國食品和藥品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）推薦靜脈注射昂丹司瓊的劑量不能超過(guò)16mg。對有心律失常高危因素，包括有QT間期延長(cháng)的家族史或個(gè)人史、心力衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥以及應用導致QT間期延長(cháng)的聯(lián)合治療，同時(shí)應用昂丹司瓊的患者，推薦監測電解質(zhì)和心電圖。

　　同時(shí)，需注意接受昂丹司瓊治療的患者的禁忌藥物：抗組胺藥、止痛劑和鎮靜劑、利尿劑、抗膽堿能類(lèi)藥、抗心律失常藥、抗精神病藥物、三環(huán)和四環(huán)抗抑郁藥、大環(huán)內酯類(lèi)抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗瘧藥、甲硝唑、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑等。

　　有報道指出早孕期應用昂丹司瓊與唇腭裂可能有相關(guān)性，但其數據有限。另一項有早孕期暴露史的孕婦（n=1349）的研究結果發(fā)現，早孕期昂丹司瓊的使用與心臟畸形（OR1.62；95%CI，1.04～2.14），尤其是瓣膜缺陷（RR2.05；95%CI，1.19～3.28）有相關(guān)性。相反，另兩項樣本量分別為176和1233的研究均提示昂丹司瓊暴露史沒(méi)有增加胎兒畸形的發(fā)生率。

　　有研究已證實(shí)，早孕期應用甲基強的松龍和胎兒唇腭裂有相關(guān)性。盡管它的致畸性很弱，對暴露的患者的致畸率可能不超過(guò)1/1000～2/1000。然而，考慮到可能的潛在風(fēng)險，類(lèi)固醇激素應慎用，避免在妊娠10周前作為一線(xiàn)治療藥物。

　　6.腸內或腸外營(yíng)養的時(shí)機

　　指南指出：（1）藥物治療無(wú)效，且不能維持正常體重的嚴重妊娠期嘔吐患者，腸內管飼（胃或十二指腸）是該類(lèi)患者營(yíng)養支持的一線(xiàn)治療方案（C級證據）。（2）不能耐受長(cháng)時(shí)間口服補液或出現臨床脫水體征的患者應予以靜脈補液，注意糾正酮癥和維生素缺乏；長(cháng)期嘔吐的患者，在治療中應當補充葡萄糖和維生素，同時(shí)，為了預防韋尼克腦病，應當在補充葡萄糖前先補充維生素B1（C級證據）。

　　（3）鑒于經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheters，PICCs）的相關(guān)并發(fā)癥較為顯著(zhù)，并對母親具有潛在風(fēng)險，故不應作為常規治療手段，而僅在病情極其嚴重且有必要時(shí)使用（C級證據）。

　　解讀：有研究表明孕期使用腸內管飼的耐受性好，另一項回顧性研究（n=107）結果指出，腸內營(yíng)養與有效的孕婦體重增加和較好的妊娠預后有關(guān)。有報道稱(chēng)不良的新生兒預后與劇吐患者的完全腸外營(yíng)養有關(guān)。

　　一項PICC治療的回顧性研究（n=52）指出，其并發(fā)癥發(fā)生率為50%，這些并發(fā)癥包括確診的或可疑的線(xiàn)性感染、蜂窩織炎、導管堵塞（mechanicallinefailure），疼痛和淺表血栓性靜脈炎需停用PICCs。另一項妊娠劇吐孕婦的回顧性研究（n=33）中，在使用PICCs患者中也觀(guān)察顯著(zhù)的母體并發(fā)癥發(fā)生率（66.4%），這些并發(fā)癥包括感染、血栓栓塞、菌血癥和膿毒血癥。同樣，另一項包含66名、已行PICCs的妊娠劇吐孕婦的回顧性研究發(fā)現，在使用PICCs補液、腸外營(yíng)養和抗生素治療中，PICCs并發(fā)癥的發(fā)生率為55.9%。

　　7.住院指征

　　指南指出：持續嘔吐，不耐受進(jìn)食進(jìn)飲，且門(mén)診治療無(wú)效時(shí)，推薦住院治療。一旦癥狀緩解，可出院繼續隨訪(fǎng)治療。然而，對于生命體征有變化或精神狀態(tài)改變、體重持續下降以及難治性的病例，應當考慮留院觀(guān)察和進(jìn)一步評估及鑒別診斷。

　　解讀：一項隨機對照研究（n=98）發(fā)現，門(mén)診治療能夠降低住院率以及提高患者的依從性。

　　8.心理治療的有效性

　　指南指出：目前尚缺乏證據證明傳統心理學(xué)和行為治療能糾正妊娠期惡心、嘔吐，但有研究提示催眠療法通過(guò)誘導深度放松以降低交感神經(jīng)系統興奮，以及對“癥狀消除”的催眠暗示產(chǎn)生反應來(lái)發(fā)揮作用。

　　解讀：對妊娠惡心、嘔吐的治療，存在有效的醫療催眠療法的案例。