頭位難產(chǎn)雖然比較常見(jiàn)，但臨產(chǎn)前很難識別，主要特征是產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長(cháng)，如果處理不及時(shí)或延誤診斷會(huì )導致母、兒損傷，嚴重者會(huì )留下后遺癥甚至導致圍產(chǎn)兒死亡。頭位難產(chǎn)與很多因素相關(guān)，如產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒體重、產(chǎn)程中的監測、醫護人員的工作經(jīng)驗和識別能力等，但是尚無(wú)哪項單一因素能可靠地預測難產(chǎn)。

　　頭位難產(chǎn)顧名思義是指以頭為先露的難產(chǎn)。發(fā)生率報道不一，根據凌蘿達報道發(fā)生率占分娩總數的12%。經(jīng)典的因素有產(chǎn)力異常(宮縮乏力)、骨盆異常、胎兒(胎兒異常、胎位異常和巨大胎兒)，臨床表現為產(chǎn)程異常。

　　導致難產(chǎn)的發(fā)生通常不是由單一因素引起，可能為幾個(gè)因素相互影響的結果，頭盆不稱(chēng)是頭位難產(chǎn)的一個(gè)常用術(shù)語(yǔ)，指的是胎先露部分與骨盆大小不相稱(chēng)，從而阻礙宮頸的擴張和胎頭下降，造成難產(chǎn)。

　　頭盆不稱(chēng)又分為絕對的和相對的頭盆不稱(chēng)，絕對頭盆不稱(chēng)少見(jiàn)，一般在臨產(chǎn)前可以做出判斷，相對的頭盆不稱(chēng)通常是由于產(chǎn)力不足或骨盆異常導致胎頭位置異常如持續性枕后位、持續性枕橫位、前不均傾、高直位、額位和顏面位等，常常伴隨產(chǎn)程異常。

　　1995年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )(ACOG)曾提議把產(chǎn)程異常分為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯。產(chǎn)程進(jìn)展緩慢指宮頸擴張速率或胎頭下降速率緩慢(初產(chǎn)婦宮頸擴張應為1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h;;初產(chǎn)婦先露下降應為1cm/h;經(jīng)產(chǎn)婦2cm/h)。

　　1、頭位難產(chǎn)的識別

　　頭位難產(chǎn)的診斷比較困難，因為必須先證實(shí)胎位是否正常、宮縮是否合適、胎兒體重等。骨盆大小的差異，組織厚薄軟硬的差別，宮頸的條件以及胎兒大小等因素都會(huì )影響產(chǎn)程進(jìn)展，而骨盆大小上的微細差別臨床上很難辨別，胎兒體重也很難精確估計。

　　因此，頭位難產(chǎn)常常是相對的，需要產(chǎn)程進(jìn)展到一定程度才能做出診斷。采用預防或干預措施雖可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生，但很難事先就得出結論。

　　人們通常認為分娩過(guò)程是自然的，但這很不現實(shí)。分娩就像一本沒(méi)有打開(kāi)的書(shū)，內容不可能事先知道，分娩也是最難診斷的情況之一，只能在事后判定哪個(gè)是正常分娩，哪個(gè)是異常分娩，而錯誤的診斷常會(huì )導致不恰當的處理，只有時(shí)刻提高警惕才能有助于處理產(chǎn)程中出現的緊急情況。

　　1.1產(chǎn)前危險因素的識別

　　產(chǎn)前檢查過(guò)程中要注意有些因素可能會(huì )導致難產(chǎn)，需要提高警惕。如：身材矮小的孕婦;骨骼異常(如骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病);陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤;胎兒過(guò)大;子宮過(guò)度膨脹：多胎妊娠、羊水過(guò)多;年齡過(guò)小(青少年和青春期前妊娠);異常先露等。

　　1.2產(chǎn)程中的識別

　　產(chǎn)程中除了要考慮產(chǎn)次、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒(體重、胎位、發(fā)育常)外，還要考慮宮內感染、孕婦情緒等，這些均會(huì )影響產(chǎn)程進(jìn)展。此外，對產(chǎn)婦的焦慮情緒缺乏關(guān)注、缺乏護理支持;過(guò)早入院待產(chǎn);缺乏監測;持續胎心監護;限制走動(dòng);硬膜外麻醉等，都會(huì )對產(chǎn)程造成影響，引起頭位產(chǎn)。遇到產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，要綜合分析，針對原因給予處理。

　　2、頭位難產(chǎn)的臨床表現和結局

　　主要表現為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)程延長(cháng)。在使用產(chǎn)程圖的地方，可以發(fā)現宮頸擴張很慢，超過(guò)一定的時(shí)間沒(méi)有進(jìn)展。有時(shí)宮頸完全擴張，但胎頭沒(méi)有下降，產(chǎn)程不能以最低速率即每小時(shí)1cm的進(jìn)度進(jìn)行，盡管有強烈的宮縮，但產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，并出現胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。

　　2.1臨床經(jīng)過(guò)

　　子宮收縮力異常，以繼發(fā)性宮縮乏力為常見(jiàn)，起初為宮縮逐漸變弱，最后子宮收縮停止。表現為潛伏期進(jìn)展慢，臨產(chǎn)后8h未能進(jìn)入活躍期，甚至潛伏期延長(cháng)，宮頸擴張延緩或停滯，使得活躍期停滯或延長(cháng)。有的在宮口開(kāi)全后，胎頭下降延緩或阻滯，造成第二產(chǎn)程延長(cháng)，嚴重者子宮體變軟、下段拉長(cháng)，形成縮復環(huán)，甚至子宮破裂。

　　子宮破裂后，先露部升高離開(kāi)盆腔，孕婦常有內出血，出現休克，心動(dòng)過(guò)速，口渴，意識淡漠等表現。有時(shí)臨床醫師未能及時(shí)發(fā)現頭位難產(chǎn)存在，而鼓勵婦女向下用力，會(huì )造成外陰水腫、膀胱水腫、血尿等。

　　2.2產(chǎn)程延長(cháng)的結局

　　頭位難產(chǎn)主要表現是產(chǎn)程異常，無(wú)論是潛伏期延長(cháng)、活躍期停滯或活躍期延長(cháng)、第二產(chǎn)程延長(cháng)還是胎頭下降延緩或停滯，如果處理不及時(shí)，都會(huì )使得手術(shù)產(chǎn)率增多，產(chǎn)婦感染機會(huì )增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率升高。嚴重者導致產(chǎn)褥期敗血癥，膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺，腎功能衰竭，貧血。

　　一旦發(fā)生子宮破裂需行修補或子宮切除術(shù)，甚至造成產(chǎn)婦死亡。胎兒則會(huì )出現胎兒窘迫，產(chǎn)傷，新生兒肺炎，缺血缺氧性腦病，顱內出血，敗血癥，甚至死亡。

　　3、頭位難產(chǎn)的處理

　　產(chǎn)程出現異常，積極處理是預防難產(chǎn)的有效方法，如何判斷產(chǎn)程進(jìn)展是否正常，正確使用產(chǎn)程圖是關(guān)鍵。有些難產(chǎn)可能是觀(guān)察時(shí)限不夠，如果醫護人員能夠更耐心觀(guān)察和處理產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，而不是急于干預，往往能夠順利分娩。

　　3.1正確使用產(chǎn)程圖

　　產(chǎn)程圖是以一種簡(jiǎn)單的圖線(xiàn)顯示形式，記錄了產(chǎn)程的三個(gè)主要特點(diǎn)：胎兒情況、產(chǎn)程進(jìn)展和母親情況。由于產(chǎn)程的計算是從臨產(chǎn)開(kāi)始，故產(chǎn)程圖上的“0”點(diǎn)是產(chǎn)程開(kāi)始的時(shí)間(即規律宮縮出現的時(shí)間)。

　　正常情況下，臨產(chǎn)8h應該進(jìn)入活躍期(即從出現規律宮縮開(kāi)始到宮口開(kāi)3cm)，如果臨產(chǎn)已經(jīng)8h，還沒(méi)有進(jìn)入活躍期(即宮口未開(kāi)到3cm)，要考慮有難產(chǎn)的危險，應該及時(shí)分析處理。進(jìn)入活躍期后，2h宮口沒(méi)有進(jìn)展或進(jìn)展速度每小時(shí)小于1.2cm，或宮口有擴大，但胎頭下降不足1cm，也要考慮存在頭位難產(chǎn)的可能性。

　　3.2使用產(chǎn)程圖的臨床意義

　　使用產(chǎn)程圖能夠判斷產(chǎn)程是否正常，如有異常發(fā)生在何處?潛伏期還是活躍期;宮頸口擴張異常，還是胎頭下降異常;下降延緩還是停滯。了解宮口擴張和胎先露下降情況、胎兒情況和母親的情況。正確的觀(guān)察和記錄，以便正確解釋病情和處理，最終獲得一個(gè)良好的母兒結局。

　　應用產(chǎn)程圖使醫生注意力集中在需要處理的問(wèn)題上或及時(shí)轉運異常產(chǎn)婦到能夠提供干預處理的醫院。產(chǎn)程中通過(guò)定期檢查，繪制產(chǎn)程圖，把正常進(jìn)展和異常進(jìn)展的產(chǎn)程區別開(kāi)來(lái)，對需要的產(chǎn)婦進(jìn)行干預，提高了針對性。處理及時(shí)，可以減少產(chǎn)程延長(cháng)，對產(chǎn)程進(jìn)展不滿(mǎn)意者有利于分析原因。

　　3.3產(chǎn)程異常的處理

　　潛伏期是指從規律宮縮至宮口開(kāi)大3cm，正常情況下平均每2—3h擴張1cm，約需8h，最大時(shí)限16h，超過(guò)16h為潛伏期延長(cháng)。如遇潛伏期異常，其處理原則是使用鎮靜劑和宮縮劑，以及人工破膜術(shù)等。如仍無(wú)進(jìn)展，則需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　如果在基層醫院，對潛伏期住院的產(chǎn)婦應4h重復評價(jià)一次，沒(méi)有進(jìn)展，分析原因，從產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒三方面著(zhù)手。8h還沒(méi)有進(jìn)展，應轉上級醫院。如果合并胎膜早破或有感染跡象或產(chǎn)婦存在高危因素，直接轉上級醫院。

　　在縣級以上醫院的住院產(chǎn)婦，每4h重復評價(jià)，沒(méi)有進(jìn)展，可行人工破膜術(shù)(如存在HIV/AIDS感染，因為人工破膜可增加病毒母嬰傳播的機會(huì )，所以，不建議采用此方法加速產(chǎn)程)，除外頭盆不稱(chēng)后可小劑量點(diǎn)滴縮宮素加速產(chǎn)程進(jìn)展。

　　活躍期停滯或延長(cháng)的處理原則：首先進(jìn)行陰道檢查，排除異常先露和頭盆不稱(chēng)(如胎頭下降失敗，變形增加等)，以及胎兒窘迫，如果存在這些因素，則行剖宮產(chǎn)。

　　如無(wú)頭盆不稱(chēng)，對不能耐受產(chǎn)時(shí)疼痛者可先采取鎮痛措施，同時(shí)，可行人工破膜，然后點(diǎn)滴縮宮素，從小劑量、低濃度開(kāi)始，產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展者則行剖宮產(chǎn)。對經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程處理要更加謹慎，避免盲目使用縮宮素，因會(huì )造成子宮破裂。如果懷疑頭盆不稱(chēng)，應行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　對胎頭下降緩慢，胎頭位置異常者，產(chǎn)婦會(huì )自覺(jué)肛門(mén)墜脹及排便感，并過(guò)早使用腹壓，要警惕這些產(chǎn)婦難產(chǎn)的危險。對第二產(chǎn)程延長(cháng)或停滯者，應及時(shí)行陰道檢查，先露在坐骨棘下3cm或更低，胎頭位置不正者可手轉胎頭至枕前位，等待自然分娩或陰道助產(chǎn)。

　　胎頭位置高，助產(chǎn)困難者，應行剖宮產(chǎn)。對先露位置較高，旋轉困難，又存在宮縮乏力，除外頭盆不稱(chēng)后，可慎用縮官素點(diǎn)滴加強宮縮，嚴密監測產(chǎn)程進(jìn)展，如無(wú)進(jìn)展，則需剖宮產(chǎn)結束分娩。對先露高，產(chǎn)瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎兒耳朵，估計產(chǎn)鉗助產(chǎn)存在困難，應及時(shí)行剖宮產(chǎn)，并注意預防產(chǎn)后出血和感染。

　　4、近年國外對產(chǎn)程的研究進(jìn)展

　　產(chǎn)程的處理與剖宮產(chǎn)率明顯相關(guān)，難產(chǎn)是剖宮產(chǎn)的常見(jiàn)手術(shù)指征之一，占初次剖宮產(chǎn)的1/3左右。為防止難產(chǎn)與隨之而來(lái)的剖宮產(chǎn)，醫護人員需要更耐心地處理產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，什么樣的產(chǎn)程屬于異常產(chǎn)程?依據是什么?

　　目前國內對產(chǎn)程的處理依據是1955年Friedman制定的產(chǎn)程曲線(xiàn)圖，初產(chǎn)婦潛伏期為8.6h，上限20.6h，活躍期4.9h，上限11.7h，潛伏期與活躍期分界在3～4cm之間，50年來(lái)一直延用至今。

　　活躍期是指宮口擴張3cm以上至宮口開(kāi)全，分為加速期、最大加速期和減速期。正常情況下活躍期進(jìn)展約需4h，最大時(shí)限8h。而這些年來(lái)初產(chǎn)婦的平均分娩年齡不斷在增大、孕前體重指數和孕期體重增長(cháng)也在增加、新生兒平均出生體重與以前相比也有所增加，上述因素均會(huì )對產(chǎn)程的進(jìn)展以及恰當處理存在一定的影響。

　　4.1國外產(chǎn)程變化的研究

　　威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)第23版中提到產(chǎn)程的變化：潛伏期延長(cháng)了，活躍期加速在宮口4～5cm以后。2002年Zhang等對足月、單胎、頭位、自然臨產(chǎn)、正常出生體重的1162例初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖進(jìn)行了分析，結果顯示：宮口從4cm到10cm需要5.5h，且無(wú)減速期。近期他們的兩個(gè)大樣本研究，分別是1959-1966年26838例和2002-2008年62415例產(chǎn)婦，選擇的也是單胎、足月活嬰、自然臨產(chǎn)、頭先露、陰道分娩、結局正常者，結果表明：初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開(kāi)大6cm之前，進(jìn)展相似。

　　初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大6cm之前，進(jìn)展較慢者仍能陰道分娩，且妊娠結局正常。官口開(kāi)大6cm之后，經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦進(jìn)展快，經(jīng)產(chǎn)婦的活躍期從宮口擴張到5cm開(kāi)始，初產(chǎn)婦的活躍期在5.5cm以后，經(jīng)產(chǎn)婦的潛伏期與活躍期之間的區別較初產(chǎn)婦明顯，其進(jìn)入活躍期曲線(xiàn)更陡峭，初產(chǎn)婦無(wú)明顯活躍期分界線(xiàn)。這些均與國內使用的產(chǎn)程異常概念不同，對頭位難產(chǎn)處理的影響值得關(guān)注。

　　4.2難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的關(guān)系

　　剖宮產(chǎn)指征復雜，可以是單因素，也可以是多因素混在一起，且與孕婦的年齡、體重指數(BMI)、胎兒大小、產(chǎn)程的觀(guān)察，和及時(shí)準確的判斷密切相關(guān)，難產(chǎn)僅是其中之一。

　　目前國內產(chǎn)程異常處理的主要階段是在活躍期：即進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴張達2h以上，診斷為活躍期停滯。超過(guò)8h，診斷為活躍期延長(cháng)。如果改變國內的產(chǎn)程異常診斷標準，借鑒國外的研究結果，對母兒有何影響需要進(jìn)行研究。

　　如果母、兒狀態(tài)良好，像國外研究的那樣以宮口開(kāi)大6cm作為活躍期的開(kāi)始，初產(chǎn)婦宮口擴張在6cm之前，4h無(wú)進(jìn)展可能仍正常，那么以2h為界診斷產(chǎn)程停滯可能太短，在宮口擴張6cm之前允許觀(guān)察的時(shí)間長(cháng)一些，是否增加陰道分娩的機會(huì )，降低初次剖宮產(chǎn)率值得探討。