躁郁混合癥狀在臨床診斷中較為常見(jiàn)，DSM系統卻沒(méi)有很好地闡釋其特點(diǎn)。它是抑郁和躁狂癥狀的疊加，但僅通過(guò)閱讀這兩種狀態(tài)的單獨描述很難理解。這就好比通過(guò)研究黃色和藍色來(lái)想象綠色。

混合癥狀的情況給診斷帶來(lái)了新的挑戰。問(wèn)題不在于患者會(huì )遺忘或否認其癥狀，而是混合癥狀會(huì )導致強烈的絕望。患者無(wú)法無(wú)視其癥狀進(jìn)行一天的生活，往往會(huì )在當天直接給醫生致電并要求立刻獲得治療。

混合癥狀的臨床表現是怎樣的？

癥狀單純型輕躁狂混合型輕躁狂

精力旺盛積極進(jìn)取，發(fā)奮圖強，多產(chǎn)。不適，焦慮，「感覺(jué)詭異和焦躁正爬出我的皮膚」。

心境高漲欣快，興奮，輕率，幽默感強，聯(lián)想加快加強。心境不定，情緒在易激惹、悲傷、焦慮、絕望之間迅速轉化，偶爾輕率或欣快。

易激惹*不耐煩，易怒，挑起爭吵和斗毆，經(jīng)常產(chǎn)生鐘情妄想，難以維持一段關(guān)系，容易對一個(gè)人的好壞下定論。

自信心增強堅持自己的想法或能力，積極，自我，傲慢，無(wú)視風(fēng)險。在伴有抑郁時(shí)，自信心高漲不會(huì )讓人自我感覺(jué)良好，相反，他們會(huì )出現嚴苛、威嚇或頑固的情況。抑郁導致的自我懷疑會(huì )轉為偏執并引發(fā)爭吵。

睡眠需求減少保持白天正常活動(dòng)的情況下睡眠少于六小時(shí)。無(wú)論是因為抑郁性疲乏還是恐懼心理，患者感到需要睡眠但睡眠時(shí)間減少。睡眠顛倒（日睡夜起）或睡眠時(shí)間不定。

急促或強制言語(yǔ)語(yǔ)速快，響亮，打斷或和別人同時(shí)講話(huà)，聽(tīng)者難以跟上。語(yǔ)速快或響亮，急迫和情緒化的語(yǔ)調更為明顯。

思維奔逸思維內容豐富，思路清晰，或有多條思路以至聽(tīng)者難以跟上。腦中充斥著(zhù)抑郁和焦慮的想法，總是想象事情最糟糕的情形。尤其在夜晚，患者常抱怨「無(wú)法關(guān)閉自己的思維」。

易分心*頻繁改變活動(dòng)項目，思維隨境轉移，注意力易受外界刺激干擾。漫無(wú)目標地變更工作項目，思維紊亂、困難，在多個(gè)焦慮的問(wèn)題之間往復。

活動(dòng)增多*鍛煉和動(dòng)作增多，焦躁不安，社交活動(dòng)增多，開(kāi)展多個(gè)計劃或多個(gè)項目。焦慮，緊張，「要去做某事但不知道做什么」。患者在屋里踱步，或無(wú)目的地步行和駕車(chē)。

易沖動(dòng)花錢(qián)增多，開(kāi)車(chē)加速，突如其來(lái)的旅行，展開(kāi)新的關(guān)系或項目，吐露事后后悔的事情，性活動(dòng)增加，賭博，藥物濫用，跨越社會(huì )、道德或法律界限。魯莽，破壞性行為。突然放棄某段關(guān)系或工作，打破東西。攻擊性駕駛。當需要快樂(lè )時(shí)，患者用沖動(dòng)來(lái)提升情緒（「購物療法」過(guò)度消費，暴飲暴食和觀(guān)賞色情作品）。成癮、自傷和自殺發(fā)生率增高。

*DSM-5詳述的混合狀態(tài)特征需要在抑郁狀態(tài)下滿(mǎn)足三種輕躁狂癥狀，但星號標記項目（易激惹、易分心、活動(dòng)增多）在其它疾病中也較為常見(jiàn)，因而不能納入診斷。

大多數混合癥狀類(lèi)似于其他精神障礙，如焦慮、多動(dòng)癥、邊緣型人格障礙或伴有興奮的抑郁癥。該表格對比了輕躁狂的每一個(gè)特征，列出了混合和純粹形式的不同癥狀。混合癥狀是很痛苦的，醫師診斷時(shí)需要調整談話(huà)方式來(lái)捕捉到這一點(diǎn)。

問(wèn)一個(gè)混合病人「你有沒(méi)有不需要太多睡眠的時(shí)候？」他們會(huì )回答「不」。事實(shí)上，他們確實(shí)很少睡覺(jué)，但他們覺(jué)得自己需要睡眠，因為他們害怕醒著(zhù)的狀態(tài)。

你如果問(wèn)他：「你感到異常自信、愉悅或欣快嗎？」，你會(huì )得到一個(gè)大寫(xiě)的「不」。

在混合性抑郁中，自信表現成什么樣子？自我評價(jià)低，但是患者非常苛求與激進(jìn)，認定自己不同于消極抑郁的狀態(tài)。欣快被不穩定所取代，大部分混合患者在這種狀態(tài)下只能回憶起負面情緒。另一方面，在較為罕見(jiàn)的情況下會(huì )爆發(fā)伴隨暈眩的興奮。

DSM—5在理解混合態(tài)方面取得了重要進(jìn)展：它從沖動(dòng)性標準中去除了「愉快」這個(gè)詞。有時(shí)，這些患者確實(shí)追求享樂(lè )，但他們指出自己購物、酗酒、自慰過(guò)度只是為了「緩解抑郁」，并不是因為躁狂。這些沖動(dòng)常常是破壞性的，他們會(huì )辭掉工作、結束關(guān)系、打破電視機、解雇精神科醫生，最后悲慘地變?yōu)樽晕覀妥詺ⅲ旌蠣顟B(tài)的自殺比率比抑郁癥更高。

其中，藥物濫用也有所增加。根據包含超過(guò)12000例患者隨訪(fǎng)至少10年的三項研究，抑郁癥和成癮之間的關(guān)聯(lián)可以完全由躁郁混合狀態(tài)來(lái)解釋?zhuān)欢@些研究中的大多數混合狀態(tài)不被診斷為雙相障礙。

躁郁混合狀態(tài)對診斷來(lái)說(shuō)意味著(zhù)什么？

混合型輕躁癥比單純型更常見(jiàn)，更容易使患者接受治療。該病也容易被歸為雙相情感障礙，只要輕躁癥癥狀持續時(shí)間足夠長(cháng)（超過(guò)4天）并且滿(mǎn)足足夠數量的雙相情感障礙診斷標準，即使病人從來(lái)沒(méi)有純粹的輕躁狂發(fā)作同樣能獲得該診斷。通常，患者的這些癥狀不跨越兩相，屬于DSM-5最新承認的抑郁癥伴混合特征（MajorDepressiveEpisodewithMixedFeatures）的單相抑郁癥。該診斷常見(jiàn)到令人驚訝，發(fā)生于高達25%的單相抑郁癥患者。

混合性單相障礙是雙相障礙的一種嗎？是，也不是。它們根據家族史、病因、相關(guān)特點(diǎn)和治療應答的不同，位于單相與雙相障礙之間的某個(gè)位置。面對混合狀態(tài)的不典型癥狀，這四個(gè)方面的特征是值得考量的立足點(diǎn)。另外，雙相情感障礙索引是結合了這四個(gè)因素的快速參考指標，并且在鑒別診斷雙相、混合狀態(tài)、邊緣型人格障礙等類(lèi)似疾病時(shí)很有幫助。

語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)是精神障礙（包括精神分裂癥）的核心癥狀。然而，在普通人群中約有13.2%的人存在語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)。

之前的研究表明存在輕度精神障礙癥狀（如知覺(jué)異常、牽連觀(guān)念和尚未達到精神障礙級別偏執意念）的個(gè)體6個(gè)月內轉化為精神疾病的比例為18%，3年后約為40%。

這些個(gè)體還存在很高的焦慮、抑郁和陰性癥狀，說(shuō)明亞臨床精神障礙癥狀是精神疾病的非特異性指征。

大多數情況下，亞臨床精神癥狀在青少年或成人中只會(huì )短暫發(fā)生。但是，在超過(guò)精神障礙高發(fā)年齡（15～35歲）的成人中，語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)是否只是短暫發(fā)生以及轉化為精神障礙或其他精神疾病的概率尚不清楚。

來(lái)自劍橋大學(xué)的Diederen教授研究組對超過(guò)精神障礙高發(fā)年齡、頻繁發(fā)生語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)且不需要精神健康保健的個(gè)體進(jìn)行了5年的隨訪(fǎng)，結果發(fā)表于PsychologicalMedicine。

研究者募集了103名平均年齡41歲的語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)患者和60名健康對照，其中81位患者和49名對照參加了5年隨訪(fǎng)。研究者使用癥狀與病史回顧完全評估量表（CASH）對參與者的精神狀態(tài)和需要精神健康保健的程度進(jìn)行評估，并使用PSYRATS聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)量表對語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)癥狀進(jìn)行評估。

5年隨訪(fǎng)過(guò)程中，5名（6.2%）語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)患者發(fā)展成精神障礙。發(fā)展成精神障礙的患者幻聽(tīng)主要為負性情緒，幻聽(tīng)可引起患者的不適感。此外，與未轉化為精神障礙的患者相比，他們的基線(xiàn)分裂樣人格障礙問(wèn)卷（SPQ）值高于平均水平，全腦功能評估（GAF）值低于平均水平。

32名（39.5%）患者需要精神健康保健（包括上述5人），臨床診斷包括精神分裂癥、未明確類(lèi)型的精神障礙、雙相情感障礙、創(chuàng )傷后應激障礙、人格障礙、注意力缺陷障礙、自閉癥譜系障礙、抑郁癥及治療相關(guān)的情感問(wèn)題（研究者在隨訪(fǎng)開(kāi)始時(shí)只對精神障礙及情感障礙進(jìn)行篩查）。

對照組沒(méi)有人發(fā)展為精神障礙，需要精神健康保健的個(gè)體數（6人，12.2%）顯著(zhù)低于實(shí)驗組患者。需要精神健康保健的個(gè)體3人為抑郁癥，2人為治療相關(guān)的情感問(wèn)題，1人與家人疾病造成的心理影響相關(guān)。

11名參與者改變了他們對幻聽(tīng)的態(tài)度。1人開(kāi)始認為幻聽(tīng)是信仰的引導，但是在抑郁發(fā)作后不再這樣認為；2人不再認為語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)是聲音，而是認為這是一種靈感或情緒；2人在參與研究后才發(fā)現不是每個(gè)人都有幻聽(tīng)。

一個(gè)患者因為幻聽(tīng)尋求治療，而另一個(gè)患者認為自己能幻聽(tīng)很幸運。3人開(kāi)始無(wú)視幻聽(tīng)，2人對幻聽(tīng)產(chǎn)生興趣，另有1人不再被幻聽(tīng)困擾，而是接受幻聽(tīng)的存在。

文章中包含了3個(gè)幻聽(tīng)個(gè)體的例子：

1.個(gè)體1開(kāi)始覺(jué)得幻聽(tīng)像是很多小孩同時(shí)講話(huà)，聽(tīng)不懂幻聽(tīng)在說(shuō)什么；而現在，他的幻聽(tīng)變?yōu)槌扇瞬⒔o他建議與信息。他的幻聽(tīng)從來(lái)沒(méi)有令人不快。

2.個(gè)體2能聽(tīng)到2個(gè)聲音，她可以聯(lián)系他們并讓他們消失。她現在不再像5年前那樣經(jīng)常聽(tīng)到幻聽(tīng)了，她也認為自己不再那么需要他們的建議。不過(guò)她認為幻聽(tīng)幫助她建立自尊感。

3.個(gè)體3的幻聽(tīng)通常伴隨視覺(jué)幻覺(jué)。她可以完全控制幻聽(tīng)，并認為幻聽(tīng)是積極的。不過(guò)有時(shí)候幻聽(tīng)可能會(huì )向她喊叫，這種情況她通常無(wú)視幻聽(tīng)。

本研究發(fā)現，在超過(guò)精神障礙高發(fā)年齡的非精神障礙人群中，頻繁出現的語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)是一個(gè)非常穩定的癥狀，并且可能需要精神健康保健。

幻聽(tīng)引起的基線(xiàn)不適感可以顯著(zhù)預測精神健康保健的需求狀況，而年齡、受教育情況、童年心理創(chuàng )傷等不能預測。語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)幻覺(jué)在大多數患者中（86.4%）持續存在，且癥狀沒(méi)有改變。