在探討關(guān)于自殺的識別和預防這個(gè)問(wèn)題時(shí)，我想和大家分享我的幾個(gè)臨床經(jīng)驗。

我2002年參加工作，完成兩年的臨床輪轉后，2004年來(lái)到精神科工作至今。在十幾年的臨床工作中，親自經(jīng)歷的存在自殺行為并且自殺成功的患者有2例，其中一例是在我輪轉外科的時(shí)候，另一例則是十年前的精神科。至于自殺未遂的個(gè)案就會(huì )多很多了。對于這些自殺的個(gè)案，除了充滿(mǎn)了惋惜，也曾經(jīng)一度自責，我花了一些時(shí)間去思考和總結每一個(gè)個(gè)案，思考---“是什么原因讓他們不愿繼續生活？”總結—“怎樣有效防范自殺事件”。

還記得2002年才上班時(shí)，我努力工作認真學(xué)習，想要證明自己五年的大學(xué)不是白讀的。印象很深刻是在內科輪轉的時(shí)候：有一次我按照醫囑去發(fā)藥，有一位大約40歲出頭的女性，她和一般人不一樣，她一個(gè)人住院，很健談，我經(jīng)常路過(guò)病房，就會(huì )看到她和臨床的病友積極交談，她打扮很精致，似乎生怕得到不好的他人評價(jià)。每次發(fā)藥給她，她都會(huì )問(wèn)我一句：“哪顆藥是幫助睡覺(jué)的？”我很自豪地從一堆大大小小的藥丸中幫她把氯硝安定給挑出來(lái)，我告訴她：“就是這個(gè)。”我很年輕，沒(méi)有經(jīng)驗，我想我的積極行為一定會(huì )讓病人感到我業(yè)務(wù)熟練，對我產(chǎn)生信任感---而這對一個(gè)初出茅廬的新人來(lái)說(shuō)是很重要的。我沒(méi)有想過(guò)她的問(wèn)題有什么不對，更不會(huì )懷疑自己的行為有什么不妥。中午，我恰好得空和護士長(cháng)在一起吃飯，我無(wú)意間說(shuō)到這個(gè)事情，護士長(cháng)立即很?chē)烂C地說(shuō)：“不對，有問(wèn)題！”我愣了一下，心也跟著(zhù)砰砰跳起來(lái)。“莫非我做錯了什么？”我心里更加緊張不安。護士長(cháng)放下正在吃的飯，迅速走到了患者床旁，拉開(kāi)患者的床頭柜一看，一小瓶的氯硝安定已經(jīng)積聚起來(lái)了。我看到這一切，背心一陣寒意襲來(lái)，我除了驚呼護士長(cháng)的敏感性之外，也在為自己的僥幸而不能平靜。后來(lái)我得知，這個(gè)患者大約在半個(gè)月之前經(jīng)歷了先生的車(chē)禍死亡事件，在重大創(chuàng )傷的面前，她絕望了。雖然她表面微笑，但她的內心并非如此的。我那一刻我告訴自己

希波克拉底說(shuō)的一點(diǎn)沒(méi)錯：

“知道什么樣的人患病比知道一個(gè)人患了什么病更重要。”

從那以后，我變得更加謹慎，也更愿意去了解患者背后的故事。我細心聆聽(tīng)患者說(shuō)的每一句話(huà)，也更加注意患者“話(huà)里的話(huà)”，事實(shí)就是話(huà)里的話(huà)比文字語(yǔ)言本身更有意義。

以上是個(gè)自殺未遂的個(gè)案。再跟大家分享一個(gè)自殺成功的個(gè)案。

那也是我輪轉的時(shí)候，我在外科工作，早晨術(shù)前病人的術(shù)前準備壓得我沒(méi)有閑暇去關(guān)注更多的患者。在天蒙蒙亮的時(shí)候，我聽(tīng)到某床的陪護來(lái)告訴我，她的病人不見(jiàn)了，我讓她去找，在我交完班的時(shí)候，我聽(tīng)說(shuō)人找到了，但是墜樓了。我很震驚，那個(gè)病人我并不熟悉，只是后來(lái)我從家屬那里聽(tīng)說(shuō)了關(guān)于她的故事：這是一個(gè)大約35歲左右的女教師，患的晚期腫瘤，手術(shù)治療已經(jīng)沒(méi)有可能，家屬說(shuō)到墜樓前一天下午來(lái)看望她，和她一起打撲克，她精神很不集中，經(jīng)常出錯牌，她曾經(jīng)邊出牌邊對家屬說(shuō)：“生死就那么回事兒，有時(shí)候想一下，從窗戶(hù)跳下去就沒(méi)有煩惱和痛苦了！”家屬說(shuō)：“你一天胡思亂想什么？”患者于是笑了笑，回答：“開(kāi)玩笑的！”當我后來(lái)具備更多心理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識的時(shí)候，我重新咀嚼過(guò)這段話(huà)，我發(fā)現這里面是有很多信息值得關(guān)注的：

1、腫瘤病人的自殺風(fēng)險很高，尤其是在確診初期和疾病的終末期。

2、病前個(gè)性追求完美的人更加容易認知僵化而沖動(dòng)自殺，所以醫生護士要知道自己接觸的患者中，哪些人具備這樣的人格特點(diǎn)。

3、阻止談?wù)撟詺⑹呛芪ｋU的方法：我們醫護人員有時(shí)候會(huì )認為談?wù)撟詺⒕偷扔跁?huì )促使自殺行為的發(fā)生，其實(shí)不是這樣的，當然詢(xún)問(wèn)是有技巧的，例如：“您是否覺(jué)得自己情緒很糟糕，有時(shí)候甚至會(huì )想到生不如死？”“您是否覺(jué)得自己拖累了家人，會(huì )深深地自責甚至想結束自己的生命？”等等，我們如果回避談?wù)撟詺⒌脑?huà)題，并不代表患者不會(huì )去思考自殺的問(wèn)題，所以最好的辦法就是和他討論這個(gè)話(huà)題，并且了解他們真正的想法。

4、對于治療效果不佳的患者，醫護人員更需要關(guān)注他們的心理問(wèn)題：每個(gè)病人到醫院來(lái)都是“求生”的本能，如果醫療感覺(jué)到束手無(wú)策，醫護人員會(huì )無(wú)意識地傳遞給患者一些無(wú)奈的信息，這會(huì )讓患者的絕望感加強，所以醫生護士要準確且正確地告知患者情況，同時(shí)也要注意保持患者的信心。

5、“自殺是不可預見(jiàn)的”觀(guān)念是否正確的問(wèn)題：很多老師都會(huì )認為如果一個(gè)人想要去結束生命，那么我們是沒(méi)有辦法防范的，但是并非如此，從我對自殺死亡以及自殺未遂患者的分析，自殺患者在采取自殺行為之前，都會(huì )透露出很多信息，那是本能的求救信號，而醫生護士需要去敏感地覺(jué)察到這部分信息，并積極處理，才能有效防范自殺不良事件的發(fā)生。

自殺未遂和自殺身亡的案例我都分享了一個(gè)，這件事情其實(shí)對醫護人員來(lái)說(shuō)是非常挫敗的體驗，因為畢竟救死扶傷是我們的誓言，治病救人是我們的責任。

誠然，患者是否有自殺傾向，確實(shí)是令每位醫生感到棘手的最常見(jiàn)問(wèn)題。自殺觀(guān)念在醫療機構中頻繁出現且無(wú)所不在，識別自殺企圖給醫生帶來(lái)了挑戰。與自殺意念相比，自殺死亡是一個(gè)小概率事件，許多受關(guān)注的危險因素，沒(méi)有一個(gè)能對自殺有高預測率。作為一種低基礎概率現象，自殺風(fēng)險篩查結果呈高假陽(yáng)性率，相對于識別即將實(shí)施自殺的患者，人口學(xué)危險因素更有助于識別存在潛在的自殺風(fēng)險的患者。

盡管幾十年來(lái)，數以百計的研究詳細描述了自殺與很多流行病學(xué)因素相關(guān)，但仍然缺乏有效的篩查模式。許多軀體疾病伴隨著(zhù)不斷增高的自殺未遂，例如加拿大的一項研究顯示癌癥患者、慢性肺源性疾病患者實(shí)施自殺死亡的比值比增高，但是即使是這些數據，也無(wú)法用于預測自殺，因為自殺是個(gè)高度個(gè)人化的問(wèn)題。而目前自殺領(lǐng)域的研究已經(jīng)從對個(gè)體自殺風(fēng)險的預測轉向對特定群體自殺風(fēng)險評估的具有現實(shí)意義的研究。

有專(zhuān)家認為軀體疾病本身很少是引起自殺的決定性因素。多種因素共存有助于我們更好理解，而自殺行為本身也是一種多因素所致的行為。美國自殺學(xué)研究之父Shneidman給自殺想象定義了一個(gè)立體化的模型：心煩意亂、疼痛（對特定事件的先天和后天易感性）、壓力（對特定事件的先天和后天易感性）。Moscickis的模型則是認為近期生活事件是自殺的“直接危險因素”，它往往揭開(kāi)了原本潛伏的自殺素質(zhì)。根據上述模型，認為在評估軀體疾病自殺者甚至是一切自殺者時(shí)，都要考慮性格、氣質(zhì)和經(jīng)歷是否促進(jìn)自殺。

Mann（1998）在自殺行為的素質(zhì)-應激模型中提到了自殺素質(zhì)組成包括：基因易感性、早年生活經(jīng)歷、慢性軀體疾病、慢性物質(zhì)濫用等，他認為自殺者原本已具備素質(zhì)易感性，在此基礎上疊加的應激會(huì )導致自殺行為。

在我們臨床中常見(jiàn)的自殺行為，如果細細地分類(lèi)，也可以根據他們不同的情緒狀態(tài)、動(dòng)機和結局分為以下幾種：

1.真正的自殺行為，表現為重度憂(yōu)郁和絕望；期望從情緒的痛苦中得到解脫；是自殺死亡的最高危險等級，有細致的自殺計劃，救活幾率很低。

2.懲罰性暴怒，特征為沖動(dòng)、報復和毀滅一切，看不到其他的選擇。

3.偽自殺姿態(tài)，經(jīng)常反復，與強烈的依賴(lài)需要有關(guān)，似乎是一種溝通的方式，用來(lái)引起對自己重要人物的反應。

4.自殘，為了緩解焦慮，是一種“間接的自我毀滅行為”。

綜上四種，我們發(fā)現，只有第一種類(lèi)型的人真正想死，但是這四種類(lèi)型中的任何一種都足以致命。

早先有一項關(guān)于軀體疾病患者的人格因素與自殺的研究，研究發(fā)現自殺患者具有一種“依賴(lài)-不滿(mǎn)”的行為模式。在對軀體疾病患者的研究中發(fā)現看似理性的自殺很少見(jiàn)，自殺的行為往往與適應不良的情緒反應有關(guān)。一項針對癌癥患者的研究發(fā)現，希望加速死亡的晚期癌癥患者思維中的無(wú)望感是一種消極的認知方式，而不是患者對預后差的判斷。因此，患者希望加速死亡不是因為他們所患的疾病，而是長(cháng)期的悲觀(guān)所致。

自殺，經(jīng)常是對喪失的一種反應，無(wú)論這種喪失是真實(shí)的還是想象的。為了更好地評估自殺觀(guān)念或自殺行為，醫生護士必須詢(xún)問(wèn)患者近期或預期的喪失以及病人對既往的喪失的應對策略。也許可以發(fā)現病人存在各種幻想，例如關(guān)于報復、懲罰、從喪失的痛苦中解脫，以及與死去的愛(ài)人再團聚等。患者的自主程度和對外部情感支持的依賴(lài)程度可以反映出心理韌性程度。在醫療機構中，喪失的可能是自己的一部分，既可以是有形的，如器官、肢體、性能力等，也可以是無(wú)形的，如年輕的感覺(jué)、健康或不可戰勝的感覺(jué)。有學(xué)者認為只有重新獲得失去的東西、接受了這種喪失或用新的東西替之，想自殺的患者才能安全。

那

怎么管理住院病人，降低自殺的風(fēng)險呢？

對于患者來(lái)說(shuō)，全面的評估是最重要的，一位經(jīng)過(guò)訓練的具備心理學(xué)知識的評估者是能夠有效評估患者心理問(wèn)題的重要保證。

譫妄、精神病、人格障礙、中毒、物質(zhì)濫用、戒斷癥狀等各種不同情況的共同特點(diǎn)是沖動(dòng)，戒斷，尤其是酒精或鎮靜催眠藥的戒斷常表現為致命的沖動(dòng)綜合征，所以要積極處理。要確保環(huán)境安全，還要控制出口。在綜合醫院，要防止患者接近開(kāi)放的樓梯間、屋頂和陽(yáng)臺，所有的窗戶(hù)都要確保安全（Berger1995）。

在我們綜合科的住院患者，如果評估到患者有較高的自殺風(fēng)險，與患者家屬的直接溝通以及簽署必要的溝通書(shū)是非常重要的事情，醫療機構的首要任務(wù)是確保患者的安全，如果患者沒(méi)有轉往更安全的治療機構之前，必須創(chuàng )造和維持一個(gè)安全的環(huán)境，任何有可能被患者用來(lái)自傷自殺的物品都必須清除。例如可以取下來(lái)的球鞋鞋帶、可折疊的淋浴噴頭、窗簾桿甚至是水龍頭，都可能成為患者自殺的工具。

當然，要準確地評估患者的自殺風(fēng)險，最最關(guān)鍵的一點(diǎn)是良好的醫患關(guān)系。自殺話(huà)題是一個(gè)相對比較私密的話(huà)題，如果患者對你沒(méi)有信任，他也不會(huì )和你談關(guān)于自殺的問(wèn)題。所以，建立好關(guān)系是準確評估患者是否存在自殺觀(guān)念的第一步，如果有好的醫患關(guān)系，那么干預的部分也是患者對你的信任和依賴(lài)在起作用的部分了。

另外，醫生護士在臨床工作中要變得對人感興趣而不只是對病感興趣：每個(gè)病人都是帶著(zhù)自己的故事來(lái)的，他們生病的是軀體，但是疾病的發(fā)生發(fā)展往往是緩慢的，而這個(gè)緩慢的過(guò)程，她的人格、情緒、認知等都在促使最終結果的發(fā)生。而生病以后，對家庭來(lái)說(shuō)也是一個(gè)重大的應激，這個(gè)家庭的功能如果不良，勢必會(huì )加重患者的疾病，當然也包括情緒問(wèn)題，也可能導致最終的不良后果。

此外，還要洞悉患者的異常情況：例如頻繁的外傷，持續的睡眠問(wèn)題，孤獨沒(méi)有社會(huì )連接的患者、既往有過(guò)精神疾病的患者、家族中有過(guò)精神疾病的家族史的患者、有藥物濫用的患者、有酒依賴(lài)的患者、近期內有重大創(chuàng )傷事件的患者、家庭支持匱乏的患者等。這些都將是自殺的高危患者，需要要引起所有人對患者自殺風(fēng)險的重視。

綜上，希望對大家的臨床工作有所幫助，也歡迎更多的老師一起分享臨床寶貴的經(jīng)驗，幫助我們不斷地積累經(jīng)驗，有效防范患者的自殺問(wèn)題。