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專(zhuān)家講解術(shù)后近端交界性后凸的預防

摘要:近端交界性后凸的定義:上端固定椎(UIV)的下終板與其上位2個(gè)椎體的上終板所形成的Cobb角滿(mǎn)足>10°并且比術(shù)前測量值增大10°及以上。

1994年有文獻首次提出近端交界性后凸(PJK)現象,直到2005年Glattes教授明確了其定義,至今被同仁廣泛接受。

近端交界性后凸的定義:上端固定椎(UIV)的下終板與其上位2個(gè)椎體的上終板所形成的Cobb角滿(mǎn)足>10°并且比術(shù)前測量值增大10°及以上。

近10年來(lái)圍繞Cobb角有一些爭議,Cobb角大于5°,20°,25°都有學(xué)者提議。但是多數文獻還是贊成大于10°。

PJK危險因素

近端應力作用加速間盤(pán)退變

椎體“微骨折”楔形變

醫源性損傷:近端后方韌帶復合體損傷破壞“張力帶”,椎旁肌剝離損傷,關(guān)節突損傷

內固定松動(dòng),周?chē)琴|(zhì)吸收,螺釘切割等

PJK病理分型

分型

A

B

C

近端交界后凸角

10-14

15-19

≥20

類(lèi)型

1

2

3

病理改變

間盤(pán)與韌帶病變

椎體楔形變

內植入物/骨交界處病變

最近提出了近端交界性失敗(Proximaljunctionalfailure,PJF)的概念,指的是最上端內固定區域因螺釘松動(dòng)、椎體骨折、滑脫不穩,顯著(zhù)近端交界性后凸等原因引起神經(jīng)損傷、局部疼痛,硬性凸起等癥狀而需要二次手術(shù)治療。多由PJK進(jìn)展而來(lái),臨床癥狀顯著(zhù),影響治療決策。

二次手術(shù)主要原因

神經(jīng)損傷

骨折伴脫位

PJA>30°

滑脫>6mm

內固定物皮下突出顯著(zhù)

爭議:椎體骨水泥強化

正方:Hart認為骨水泥強化能減低PJF的發(fā)生率,相比翻修手術(shù)成本-效益比更優(yōu)。

反方:骨水泥會(huì )降低臨近節段間盤(pán)的血供加速間盤(pán)退變,所導致的應力變化增加臨近椎體骨折風(fēng)險。

PJK的預防

對于60歲以上重度骨質(zhì)疏松,尤其是女性患者,可以考慮使用骨水泥強化,推薦與UIV和UIV+1椎體同時(shí)使用。尤其UIV在下胸椎的,更推薦使用骨水泥強化。

手術(shù)技巧

近端融合于PJA<5°的節段

減少內固定物的剛度和數目

截骨平面靠近遠端

注意對UIV軟組織的保護,UIV使用經(jīng)皮微創(chuàng )置釘

使用橫突鉤或剛度變換的連接桿避免堅強固定

采用多級穩定螺釘技術(shù)

術(shù)中近端連接桿預彎出后凸曲線(xiàn)

術(shù)后獲得適宜的矢狀位平衡

確定上下固定椎技巧

▼確定上端固定椎

選擇中立椎及穩定椎

保留UIV關(guān)節囊及后縱韌帶

考慮UIV避免處于胸腰段

若存在明顯矢狀位平衡,建議融合至T10以上

需要考慮到術(shù)后胸椎后凸的改變

▼確定遠端固定椎

若遠端無(wú)間盤(pán)退變、椎管狹窄、節段曲線(xiàn)異常等,遠端可固定至L4

若固定至骶骨,L5/S1建議行椎間盤(pán)融合

存在嚴重矢狀位失衡,考慮融合至髂骨

這類(lèi)患者一般骨質(zhì)疏松較嚴重,對于骨質(zhì)疏松治療要貫穿始終。

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