跟骨骨折占到全身骨折的2%，是下肢常見(jiàn)骨折之一，其損傷的常見(jiàn)原因為高處摔傷導致的垂直暴力。一旦距下關(guān)節面出現塌陷骨折移位，則為關(guān)節內移位性骨折。對于跟骨骨折的治療，一直存在手術(shù)和非手術(shù)治療的爭議。非手術(shù)保守治療包括抬高患肢，冰敷、早期活動(dòng)以及使用支具石膏固定。

那么，對于移位性關(guān)節內的跟骨骨折，手術(shù)治療效果真的就會(huì )比非手術(shù)治療要好嗎？

對此英國的DamianGriffin醫生進(jìn)行了一項22家醫院的多中心的隨機對照研究，發(fā)現骨折后2年時(shí)非手術(shù)治療患者相比，手術(shù)治療的患者不僅功能和癥狀方面并無(wú)顯著(zhù)優(yōu)勢，而且有較高的手術(shù)并發(fā)癥，因此作者并不建議對該類(lèi)患者進(jìn)行手術(shù)內固定治療，其研究結果發(fā)表在2014年7月的BMJ雜志上。

作者采用隨機對照的方式，將愿意參加此次研究的患者按照吸煙情況、糖尿病、左右側骨折以及Sanders分型進(jìn)行隨機1：1分組，雙側骨折則同時(shí)使用手術(shù)或非手術(shù)治療。

共有151例患者符合納入標準和排除標準的患者進(jìn)入研究，被隨機分為手術(shù)治療組73例，非手術(shù)治療組78例，平均年齡46.5歲（18-80歲），女性24例。兩組患者在性別、年齡、體重指數、吸煙史、糖尿病等方面沒(méi)有顯著(zhù)差異。

骨折后2年時(shí)，95%的患者完成了Kerr-Atkins評分調查，手術(shù)治療組為69例（69/73），非手術(shù)治療組為74例（74/78）。兩組患者不僅Kerr-Atkins評分沒(méi)有顯著(zhù)差異，分別為69.8比65.7，而且在次要臨床結果及療效方面也沒(méi)有顯著(zhù)差別。

但是手術(shù)治療組患者的并發(fā)癥和再次手術(shù)發(fā)生率（23%，17/73）的風(fēng)險要明顯高于非手術(shù)治療組（4%，3/78），比值比為7.5。.最主要的并發(fā)癥為手術(shù)切口感染，通常發(fā)生在手術(shù)后6周內，共14例，其中5例需要再次手術(shù)。3例患者因為螺釘和鋼板突出疼痛而要求手術(shù)去除內固定。在骨折后2年時(shí)，非手術(shù)治療組有3例患者因創(chuàng )傷性關(guān)節炎疼痛而行距下關(guān)節融合術(shù)，而手術(shù)治療組則沒(méi)有患者進(jìn)行關(guān)節融合術(shù)。

英國的BrigitteEScammell教授隨刊進(jìn)行了評論。

移位性跟骨骨折屬于嚴重損傷，患者尤其是年輕患者的預后不良。其受傷原因通常為工作時(shí)的高處跌傷或道路交通事故，常常造成關(guān)節內骨折并移位，而距下關(guān)節面是主要的損傷部位。對于移位性關(guān)節內骨折即使是非手術(shù)治療一般也能骨折愈合，但是患者會(huì )殘留永久性畸形，關(guān)節面不匹配，足跟和小腿的力線(xiàn)也會(huì )出現錯位。通過(guò)2年時(shí)間的恢復，患者常常會(huì )出現關(guān)節僵硬、疼痛、距下關(guān)節骨性關(guān)節炎、足部畸形無(wú)法穿戴正常的鞋等情況。

對于移位性關(guān)節內跟骨骨折，骨科醫生常常選擇手術(shù)治療以試圖改善患者最終結果。但是內固定治療真的有效嗎？在Griffin醫生進(jìn)行的這項研究中，Griffin及其同事真實(shí)的報道了一項多中心、隨機對照比較手術(shù)治療和非手術(shù)治療患者2年后的臨床結果，他們排除了開(kāi)放性骨折和嚴重移位型骨折這些絕對手術(shù)適應癥的患者。總共篩選了2006例跟骨骨折，其中接近四分之一的患者（502例）符合納入標準和排除標準，進(jìn)入隨機分配入組研究。

該研究按照意向治療分析的原則，校正提高了可靠性，并且有95%的患者完成了后續主要結果細致評估疼痛和功能的Kerr-Atkins跟骨骨折評分的調查。但是只有30%的患者愿意參加此次研究（151/502）。大多數的患者拒絕參與的原因是主觀(guān)傾向于選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。

Griffin及其同事發(fā)現在術(shù)后2年時(shí)，手術(shù)治療組患者和非手術(shù)治療組患者在主要結果（Kerr-Atkins跟骨骨折評分）和次要結果（包括跟骨寬度、后足運動(dòng)、步行速度、步態(tài)對稱(chēng)性以及一般健康情況）方面并無(wú)顯著(zhù)差異。該評估是由一名并不了解患者治療方法的獨立研究人員進(jìn)行，患者穿戴薄襪以遮掩所有的手術(shù)疤痕。

因此作者總結認為“并不建議對這些骨折進(jìn)行切開(kāi)復位內固定的手術(shù)治療”。該結論嚴重的挑戰了目前骨科界的治療理念，至少在英國，所以移位型（大于2mm）的跟骨骨折都需要解剖復位并使用鋼板螺釘進(jìn)行固定，以利于關(guān)節早期活動(dòng)并減少完成骨性關(guān)節炎的風(fēng)險。

這項新的研究對手術(shù)重建移位性關(guān)節內跟骨骨折是否確定能夠患者功能提出了挑戰。保守治療方法簡(jiǎn)單，包括簡(jiǎn)單的抬高肢體、冰敷、關(guān)節運動(dòng)練習、夾板固定、六周內非負重。而手術(shù)治療屬于有創(chuàng )性操作而且非常昂貴，患者需要住院幾天。

CT技術(shù)提高了人們對復雜類(lèi)型骨折的理解，使用精心設計的鋼板螺釘的手術(shù)方固定式使得手術(shù)治療更加安全，于是從二十世紀九十年代以來(lái)，在發(fā)達國家，手術(shù)治療很快成為跟骨骨折的主要治療方法。大多數的跟骨骨折發(fā)生在發(fā)展中國家，也在積極采用手術(shù)治療。雖然加拿大學(xué)者的一項隨訪(fǎng)3年的424例患者的多中心的研究表明手術(shù)治療和保守治療并無(wú)顯著(zhù)差異。但是治療方法的爭論仍在繼續。

該研究在患者參與研究前就進(jìn)行隨機分組提高了選擇偏倚的可能，并且沒(méi)有獲得完整的隨訪(fǎng)。2013年的一項Cochrane系統評價(jià)納入加拿大的學(xué)者的這次研究以及另外的三項單中心臨床試驗，得出結論：“總體而言，對于成人移位性關(guān)節內跟骨骨折，沒(méi)有充分的高質(zhì)量證據認為手術(shù)還是保守治療效果會(huì )更好”。他們尋求進(jìn)行一項特定的多中心研究。

Griffin及其同事解決了加拿大學(xué)者的研究中出現的選擇偏倚的漏洞，以患者為中心評估臨床相關(guān)結果，并且獲得了95%的隨訪(fǎng)率。作者認為“我們的研究明確表明手術(shù)治療并無(wú)效果”。大多數的患者在術(shù)后2年存在疼痛、步行困難等嚴重的功能障礙，因此目前的手術(shù)治療方法并非有效。

和保守治療的患者相比，手術(shù)治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高（17/73比3/78，比值比7.5，可信區間2.0-41.8）。17例手術(shù)并發(fā)癥中有14例為手術(shù)部位感染，其中5例必需再次手術(shù)（手術(shù)清創(chuàng )2例去除內固定3例）；還有另外3例并發(fā)癥是必需手術(shù)治療來(lái)去除突出的內固定物。

那么手術(shù)治療增加的并發(fā)癥風(fēng)險是否能夠抵消因距下關(guān)節炎而需進(jìn)行關(guān)節融合手術(shù)的風(fēng)險呢？該研究中保守治療組有3例患者需要進(jìn)行距下融合手術(shù)，而手術(shù)治療組則沒(méi)有患者需要進(jìn)行該手術(shù)。加拿大學(xué)者的研究同樣顯示手術(shù)治療組患者更少出現距下關(guān)節炎（7/206比37/218，相對風(fēng)險比為0.20，95%可信區間0.09-0.44）。所以我們可以認為手術(shù)治療可以防止出現早期距下關(guān)節炎。

加拿大的研究中大部分的手術(shù)是由同一個(gè)主刀醫生完成（73%），對骨折亞型的分析顯示只有SanderII型骨折患者可以通過(guò)手術(shù)治療獲益。而Griffin及其同事進(jìn)行的研究則有27名醫師參與手術(shù)，骨折類(lèi)型更多，但是對骨折亞型的分析則表明手術(shù)對于患者并無(wú)任何好處。因此，我們可以認為一個(gè)擁有大量跟骨內固定治療經(jīng)驗的醫生可能可以取得較好的療效。

那么現在對于移位性關(guān)節內跟骨骨折患者，骨科醫生應該建議患者如何進(jìn)行治療呢？雖然目前有新的研究和結果，但是該結論和目前骨科界的認識還有一定差距。進(jìn)一步的Meta分析或許可以發(fā)現手術(shù)治療能夠減少距下關(guān)節炎的發(fā)生。如果確實(shí)如此的話(huà)，對于一些骨折患者仍可考慮由擁有大量手術(shù)內固定經(jīng)驗的醫生進(jìn)行手術(shù)，但是可能的代價(jià)是較高的并發(fā)癥風(fēng)險，尤其是傷口感染風(fēng)險。

對于絕對多數移位性關(guān)節內跟骨骨折的患者，如果沒(méi)有嚴重移位那么進(jìn)行手術(shù)治療并無(wú)意義。保守治療不僅安全而且效果相當。

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