在上一次的分享里（《非創(chuàng )傷性膝關(guān)節疼痛疾病歸納（一）》），我們介紹了髕下脂肪墊炎、生長(cháng)痛、膝關(guān)節創(chuàng )傷性滑膜炎、假性痛風(fēng)、痛風(fēng)以及髂脛束摩擦綜合癥等由于過(guò)度活動(dòng)或飲食不節制而引發(fā)的膝關(guān)節疼痛的相關(guān)內容。

這一期《非創(chuàng )傷性膝關(guān)節疼痛疾病歸納（二）》，我們將以滑膜為核心，談一談多種引起滑膜病變而產(chǎn)生疼痛的膝關(guān)節疾患：

什么是滑膜？

滑膜是一類(lèi)廣泛存在于關(guān)節內層，薄而柔潤的疏松結締組織，制造和調節滑液，感染、創(chuàng )傷及過(guò)度活動(dòng)均可引起滑膜的產(chǎn)生急性或慢性炎性反應，進(jìn)而引起疼痛。所以，我們認為，滑膜炎是很多引起膝關(guān)節疼痛的病理過(guò)程之一。

關(guān)節感染

感染性關(guān)節炎引起的疼痛一般伴有腫脹，發(fā)熱是指細菌、病毒等微生物入侵關(guān)節腔內導致的關(guān)節炎癥。該病一般是由關(guān)節周?chē)つw破損引起感染，或者身體其他部位感染經(jīng)血血液循環(huán)使細菌或病毒定植于關(guān)節，從而導致感染。感染性關(guān)節炎引起的疼痛一般伴有腫脹，這是由于細菌在關(guān)節腔刺激滑膜，使滑膜水腫并分泌，產(chǎn)生大量積液，使得關(guān)節囊膨脹，按壓有波動(dòng)感、跛行，常伴有體溫的升高，對關(guān)節液進(jìn)行細菌培養可發(fā)現病原微生物。

色素沉著(zhù)絨毛結節滑膜炎

色素沉著(zhù)絨毛結節性滑膜炎是滑膜的增生性病變之一，是一種少見(jiàn)的、來(lái)源于關(guān)節滑膜、黏液滑囊和腱鞘的良性病變，對關(guān)節組織具有明顯的侵蝕性。好發(fā)于青壯年，無(wú)明顯性別差異，通常為單關(guān)節發(fā)病，以膝關(guān)節最常見(jiàn)。可通過(guò)X線(xiàn)、CT及MRI均能有效提示，這種病所累及關(guān)節的關(guān)節液大多呈血性，也可呈橘黃色。

臨床首選手術(shù)治療，手術(shù)方法有傳統的開(kāi)放手術(shù)、關(guān)節鏡下手術(shù)等。但隨著(zhù)對本病的逐步認識，手術(shù)后聯(lián)合放射治療也逐漸被人們所重視。

滑膜皺襞綜合征

滑膜皺襞是正常膝關(guān)節內殘存的滑膜間隔結構，由于外傷、慢性炎癥等刺激發(fā)生增生、纖維化后，可引起膝前疼痛、彈響、打軟腿、甚至屈伸受限等一系列癥狀和體征，部分患者可出現“假性”交鎖、聞及彈響、觸及痛性條索，稱(chēng)為滑膜皺襞綜合征。該病主要依賴(lài)于排除性診斷，超聲診斷、MRI等都是發(fā)現滑膜皺襞的有效手段。治療包括運動(dòng)及體力勞動(dòng)之后一定周期的休息、日常生活避免髕股關(guān)節磨損的活動(dòng)（如下蹲、下樓梯）、按療程服用非甾體消炎藥、局部理療、規范的康復訓練、關(guān)節腔內注射玻璃酸鈉。當患者病程轉為慢性即滑膜皺襞碰撞髕股關(guān)節產(chǎn)生不可逆的形態(tài)學(xué)改變時(shí)、非青少年患者、癥狀經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月仍無(wú)效者、癥狀非運動(dòng)損傷引起者。可考慮采用關(guān)節鏡下完全切除滑膜皺襞，效果較好，復發(fā)率較低。

髕前滑囊炎

髕前滑囊是位于髕骨淺面與皮膚之問(wèn)的正常腔隙，滑囊壁分為兩層，外層為薄而致密的纖維結締組織，內層為滑膜內皮細胞，內層有分泌滑液的功能。正常滑囊內含少量滑液，以適應膝關(guān)節活動(dòng)。當炎癥因素導致滑囊壁充血、水腫、滲出時(shí)，滑囊可逐漸擴大形成囊腫，影響膝關(guān)節活動(dòng)，并由于炎性反應，引起局部疼痛。

髕前滑囊炎的治療以非手術(shù)治療為主。最常見(jiàn)的方法是穿刺抽出滑囊液后，注入皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、局部加壓包扎治療，也有采用外敷中藥、推拿等方法。對于非手術(shù)治療無(wú)效，或反復發(fā)作，長(cháng)期腫脹積液者，應采用手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)切除滑囊被廣泛采用，但開(kāi)放手術(shù)在剝離滑囊壁過(guò)程中，容易造成皮下血管、神經(jīng)損傷，導致出現皮膚缺血萎縮、感覺(jué)減退，甚至出現皮膚剝穿、皮膚壞死等并發(fā)癥，關(guān)節鏡技術(shù)為髕前滑囊炎的治療提供了一種全新的思路，以微創(chuàng )的方式，有效地解決了開(kāi)放手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥困擾。

滑膜軟骨瘤病

滑膜軟骨瘤病是關(guān)節的骨膜或滑膜囊、腱鞘內所發(fā)生的軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體。滑膜軟骨瘤病好發(fā)于膝關(guān)節，臨床表現以關(guān)節疼痛、腫脹、關(guān)節交鎖為主。滑膜增生、形成多數帶蒂的突起，游離端的細胞化生為軟骨小體，些小體與滑膜相連，但以后可隨時(shí)脫落，形成關(guān)節腔內游離體,滑膜表面可見(jiàn)許多大小不等的黃色結節，堅硬透明。關(guān)節腔內可見(jiàn)中等量微黃色積液，治療方式主要以手術(shù)切除體，摘除關(guān)節腔內游離體為主。如若滑膜肥厚水腫且并有多個(gè)結節附著(zhù)時(shí)，應同時(shí)做滑膜切除手。

髕骨軟化癥

又稱(chēng)髕骨軟骨軟化癥，是髕骨軟骨因慢性勞損、創(chuàng )傷等引起的髕骨軟骨面軟化、碎裂、脫落、變性等退行性變化為病理特征的一種骨關(guān)節病，是膝關(guān)節疼痛較常見(jiàn)病因。國內普通人群患病率為36.2%，且女性患病率明顯高于男性。髕骨軟化癥可由于膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，也可因多次損傷，如運動(dòng)傷，引起軟骨退變性改變，其相對的股骨關(guān)節面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。本病多發(fā)生于青壯年，主要癥狀是膝關(guān)節髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不明顯，在下蹲起立、上下樓，或走遠路后疼痛加重。癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng)，如上下樓、騎自行車(chē)等活動(dòng)，癥狀可望減輕。

盤(pán)狀半月板

盤(pán)狀半月板是一種常見(jiàn)的半月板解剖變異，罹患該病的患者外側半月板（多見(jiàn)）與股骨髁的接觸面積比正常半月板小，周緣韌帶連接不規則，缺乏縱向纖維、彈性差，血運少、中心無(wú)血運區寬大，難以承受膝關(guān)節屈伸及旋轉活動(dòng)中的機械壓力和剪切力，導致膝關(guān)節易出現退變和撕裂，進(jìn)而引起疼痛、彈響、屈伸受限、打軟腿等癥狀，體征一般表現為關(guān)節間隙壓痛、關(guān)節腫脹、活動(dòng)受限、麥氏征及股四頭肌萎縮等。磁共振能測量半月板橫徑、相關(guān)結構和軟骨信號改變，以診斷外側盤(pán)狀半月板和相關(guān)撕裂。盤(pán)狀半月板損傷的治療盤(pán)狀半月板損傷首先進(jìn)行保守治療，包括護膝、物理療法和功能鍛煉，非甾體類(lèi)抗炎藥通常無(wú)效;手術(shù)治療指征是保守治療失敗或膝關(guān)節機械交鎖癥狀。手術(shù)治療以往行半月板次全、全切術(shù)，隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多醫者選擇使用關(guān)節鏡治療該類(lèi)疾病。