關(guān)節骨性關(guān)節炎----自我診斷治療觀(guān)點(diǎn)

2018-02-26 來(lái)源：骨科康復時(shí)間標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：女性病人的發(fā)病率遠高于男性，且發(fā)病年齡段要更早，病情也更為嚴重。實(shí)際上，病人與病人之間的差別非常之大，而且這里所說(shuō)的“晚期”與大家平時(shí)聽(tīng)到的腫瘤“晚期”意義完全不同，這里只是指骨關(guān)節炎的病理變化已經(jīng)非常嚴重，與壽命關(guān)系不大。

膝關(guān)節骨性關(guān)節炎（osteoarthritis,OA）極為常見(jiàn)，目前國際影響力最大的兩個(gè)治療指南分別由骨關(guān)節研究學(xué)會(huì )（OsteoarthritisResearchSocietyInternational,OARSI）與美國骨科醫師協(xié)會(huì )（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS）制定并且不定期更新。我根據這兩個(gè)指南的內容，結合我國病人的臨床實(shí)際情況，形成了以下的個(gè)人診治觀(guān)點(diǎn)：

診斷：

1.臨床癥狀：膝關(guān)節局部的疼痛、腫脹、僵硬。

2.局部體征：膝關(guān)節的膨大、腫脹、積液、屈伸活動(dòng)受限、活動(dòng)磨擦感、內翻、外翻、伸不直、屈曲受限。

3.輔助檢查：X片最為重要，CT與MRI價(jià)值很小。

治療:總體治療手段包括非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療三大類(lèi)。

對于早中期的病人，通常不需要手術(shù)治療，而是采用非藥物治療與藥物治療相并重的治療方法，晚期的病人則通常需要膝關(guān)節置換手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。早中晚期的分期主要根據X光片來(lái)劃分，從我的臨床實(shí)踐中來(lái)看，絕大多數的早期病人年齡在50歲前后，中期病人多數在60歲前后，嚴重的晚期病人則多在70歲前后，這種按年齡劃分的方式是很粗略的，只是為方便大家理解與對照自身情況。女性病人的發(fā)病率遠高于男性，且發(fā)病年齡段要更早，病情也更為嚴重。實(shí)際上，病人與病人之間的差別非常之大，而且這里所說(shuō)的“晚期”與大家平時(shí)聽(tīng)到的腫瘤“晚期”意義完全不同，這里只是指骨關(guān)節炎的病理變化已經(jīng)非常嚴重，與壽命關(guān)系不大。

非藥物治療

1.保暖：冬季保暖可以采用多加棉毛褲、保暖型護膝的方式，夜間可以穿用舊的寬松的護膝，或者穿長(cháng)的睡褲睡覺(jué)，睡前宜先用熱水袋或者電熱毯把被窩弄熱了再睡。特別需要注意的是夏天的保暖，因為現在空調無(wú)處不在，既要避免空調的冷風(fēng)直接吹到膝關(guān)節部位，又要避免整體室溫過(guò)低，最好不要穿短褲和裙子，不要讓膝部直接暴露在“涼爽”的空調空氣中。如果需要較長(cháng)時(shí)間坐著(zhù)工作或者看電視之類(lèi)的，最好是用一條小毯子蓋好雙膝部，冬天保暖，夏天避涼。夏天坐轎車(chē)時(shí)因為必須要開(kāi)空調，所以車(chē)內最好要備好保暖毯子，蓋好膝部，開(kāi)車(chē)的人最好用稍長(cháng)一點(diǎn)的毯子，正好可以用保險帶固定在腰部，以免滑脫。另外，還需要注意避免駕駛或者乘坐摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)之類(lèi)的交通工具，它們會(huì )使膝部著(zhù)風(fēng)。總之，需要注意避免任何使膝部著(zhù)涼受風(fēng)的情況發(fā)生。

2.需要注意避免的活動(dòng)：應該注意盡量不要蹲、不要跪、不要坐小凳子、不要坐低沙發(fā)，不要背重東西，不要爬樓、不要爬山，更不可以不停地蹲上蹲下去“練”膝關(guān)節，這些動(dòng)作都會(huì )對膝關(guān)節產(chǎn)生很大的應力作用，從而誘發(fā)疼痛、增加磨損，所以應該要注意避免。特別是爬樓，個(gè)人的經(jīng)驗，住在4樓以上沒(méi)有電梯的人群，其保守治療的效果會(huì )大打折扣，通常我會(huì )關(guān)照他們“按照我的建議經(jīng)過(guò)半年治療，如果癥狀沒(méi)有加重的話(huà)，那就說(shuō)明我的方法是有效的”。住在別墅和躍層公寓的人群也需要注意，要盡可能搬到樓下居住，這些住所雖然只有一層樓梯，但是實(shí)際上卻需要反復上下樓，因此建議把臥室搬到樓下或者安裝內部電梯。許多農活需要蹲著(zhù)做，也需要注意避免，挑擔更加不可以。坐久后站起來(lái)時(shí)，如有疼痛、僵硬等不適感時(shí)，要注意先做反復的屈伸膝關(guān)節的動(dòng)作，接著(zhù)用雙手拍打按揉雙膝部，再用雙手支撐扶手站起，以減輕膝部應力，我稱(chēng)之為“一動(dòng)二拍三撐”的三步曲，這一點(diǎn)在中晚期的病人中尤其需要注意。

3.鼓勵做的訓練活動(dòng)：說(shuō)了上面這么多的需要注意避免的動(dòng)作，并不是說(shuō)膝關(guān)節炎的病人就不可以活動(dòng)了，有充分的循證醫學(xué)證據表明低運動(dòng)量的有氧運動(dòng)可以減輕關(guān)節炎的疼痛癥狀。這些活動(dòng)包括散步、騎自行車(chē)、游泳、柔和的跳舞等等，當然，這些有氧運動(dòng)也需要把握總的活動(dòng)量。中等運動(dòng)量的活動(dòng)，如快走、慢跑、慢速的跳繩等等，也是可以進(jìn)行的，前提是要做好充分的熱身活動(dòng)；各種球類(lèi)運動(dòng)應限于非對抗性的、以?shī)蕵?lè )為主的運動(dòng)方式，并且要控制運動(dòng)的劇烈程度與總的運動(dòng)量。以比賽為目的各種對抗性的、劇烈的運動(dòng)則建議應該避免。總而言之，鼓勵適量規律的運動(dòng)，但需控制劇烈程度與運動(dòng)總量，并需做好良好的熱身準備，以運動(dòng)當日以及此后的2-3天中膝部都沒(méi)有不適感覺(jué)為標準。早中期的年輕的骨關(guān)節炎病人更需要各種活動(dòng)訓練，年老的晚期病人也需要維持其步行散步的能力。

4.拐杖：年老的中晚期骨關(guān)節炎病人，如果因膝關(guān)節的問(wèn)題影響到步行能力時(shí)，建議使用對側的手杖或者肘杖，也就是說(shuō)，如果是左側膝關(guān)節炎癥狀明顯的話(huà)，應該用右手來(lái)拿手杖或肘杖，反之亦然。用拐杖有以下幾個(gè)好處：一是可以借力，減少膝部受力，二是可以提醒自己行動(dòng)當心，避免摔倒，三是可以警示別人注意避讓?zhuān)乐贡蛔病?/div>

藥物治療：目前對于藥物治療的使用存在很大的分岐，各個(gè)醫師可能會(huì )有很不相同的觀(guān)點(diǎn)，以下是我個(gè)人現階段臨床工作中的常規用藥方案：

1.止痛藥：中國人往往對止痛藥存在很大的顧慮，認為它不能治病、會(huì )成癮、有副作用等等，這些都是很不公平的偏見(jiàn)。其實(shí)當身體有疼痛的時(shí)候，止痛藥是一個(gè)好東西，病人生了病很痛苦，這個(gè)“痛”字很重要，所以止痛藥也就很重要，關(guān)鍵在于合理使用。在膝關(guān)節炎的治療中，可以把止痛藥分成外用和口服兩大類(lèi)。早期輕微疼痛的病人通過(guò)合理的非藥物治療措施，常常就可以不痛了，所以一般不需要用止痛藥。

外用止痛藥：中期的病人常有疼痛，首選外用止痛藥。國內市場(chǎng)上有各種各樣的外用膏藥，以中成藥為主，也有少數的西藥外用藥，基本上都可以選用。中醫傳統膏藥的療效個(gè)體差異很大，甲覺(jué)得很好的膏藥，乙可能覺(jué)得很差，所以開(kāi)始時(shí)有一個(gè)試用與適應的過(guò)程。最重要的是，不要去相信特效藥和秘方，所有“包你好”的東東基本上都是吹的。

口服止痛藥：發(fā)作期癥狀嚴重時(shí)可以加用短期口服止痛藥，短期的范圍可以是兩三天到2個(gè)月以?xún)取?/div>

首選的口服止痛藥是對乙酰氨基酚，這是一個(gè)百年老藥，對輕度疼痛有很好的止痛效應，胃腸道和肝腎方面的副作用也相對較為輕微，是目前全球銷(xiāo)量最大的非處方止痛藥，普通的藥店里都可以買(mǎi)到，不需要醫生處方，目前推薦每天的總量不要超過(guò)3g。對于更為嚴重的中度疼痛，可選的止痛藥物有很多種類(lèi)，最常用的是非甾體類(lèi)消炎鎮痛藥，因為這些藥物的化學(xué)結構和抗炎機制與糖皮質(zhì)激素甾體抗炎藥（SAIDs）不同，故又稱(chēng)為非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs），它們通過(guò)抑制病變部位的無(wú)菌性炎性反應來(lái)發(fā)揮止痛作用。我們平時(shí)常見(jiàn)的消炎痛、英太青、澳芬、非炎、芬必得、扶他林、戴芬、莫比可、西樂(lè )葆、安康信等等都是這一類(lèi)藥，區別在于止痛效果與副反應的程度。NSAIDs藥物的主要副反應包括胃腸道與心血管兩個(gè)方面，通常建議當癥狀嚴重時(shí)短期服用，“短期”是指2到3周，或者1到2個(gè)月，用于抑制炎癥反應、緩解疼痛，從而提高生活質(zhì)量，同時(shí)因為用藥時(shí)間較短，可以很好規避藥物的副作用。

以上的這些止痛藥被稱(chēng)為第一階梯止痛藥，如果綜合治療加上較長(cháng)時(shí)間的第一階梯止痛藥仍然難以緩解疼痛，嚴重影響生活質(zhì)量，則需要考慮手術(shù)治療，或者使用第二階梯甚至第三階梯等更高級別的止痛藥。

第二階梯的止痛藥物包括曲馬多和一些弱阿片類(lèi)的藥物，這一類(lèi)藥物通常直接作用在中樞神經(jīng)系統，有較強的鎮痛作用，但是對關(guān)節本身的炎性反應并無(wú)抑制作用。奇曼丁是其代表藥物，其最常見(jiàn)的副反應是服藥早期時(shí)可能會(huì )有惡心甚或嘔吐，2-3天后會(huì )自動(dòng)適應消失，以較小劑量開(kāi)始服用可以大大降低這種副反應的發(fā)生率。因為奇曼丁的良好鎮痛效果，新版的AAOS指南已將其評級調高至“強烈推薦”。

第三階梯的止痛藥為強阿片類(lèi)藥物，以嗎啡為典型代表。但是，嗎啡的副作用很多，包括惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制，最為麻煩的是作用時(shí)間較短，需要不停用藥，而且還是針劑，使用極不方便。最令中國病人擔憂(yōu)的成癮性其實(shí)并不是問(wèn)題，當身體存在嚴重疼痛時(shí)，嗎啡的成癮性很低，而且，需要用到強阿片類(lèi)藥物的病人都是超高齡、無(wú)法手術(shù)的晚期OA病人，止痛才是重點(diǎn)，成癮性并非關(guān)注焦點(diǎn)。比嗎啡更好的選擇是使用丁丙諾菲透皮貼劑，這種藥物的鎮痛效能是嗎啡的30至50倍，只需極小的劑量就可以起到良好的作用，而且不存在呼吸抑制作用，成癮性遠低于嗎啡，做成貼劑后可以持續使用一個(gè)星期，且影響洗澡。這種貼劑對于無(wú)法手術(shù)的晚期病人是極好的選擇。

2.硫酸氨基葡萄糖：這是一類(lèi)在文獻與指南中都有很大爭議，但在臨床上卻廣泛使用的藥物，指南中對它們的評價(jià)時(shí)升時(shí)降，很不穩定，最近新版的指南中將其評級降低，但問(wèn)題在于美國人將藥品級的硫酸氨基葡萄糖與超市售賣(mài)的食品補充劑混同評價(jià)，因此該指南在這一點(diǎn)上真正有價(jià)值的地方是其明確否認了保健品的作用。公認最優(yōu)質(zhì)的硫酸氨基葡萄糖是意大利羅達藥廠(chǎng)生產(chǎn)的維固力，該廠(chǎng)是世界上最早研發(fā)硫酸氨基葡萄糖的廠(chǎng)家，也是目前在英國最權威的循證醫學(xué)數據庫中被證明可以有效治療OA的唯一一個(gè)此類(lèi)藥品，其他廠(chǎng)商生產(chǎn)的同類(lèi)產(chǎn)品至今尚未有更好證據證明其有效性。維固力的問(wèn)題在于其從未向美國食品藥品管理局（FDA）提出過(guò)審批申請，因此在美國市場(chǎng)上并無(wú)銷(xiāo)售。在我國的香港、澳門(mén)、臺灣三個(gè)地區，維固力為非處方藥物，可以在屈臣氏和萬(wàn)寧兩個(gè)超市買(mǎi)到，且價(jià)格約合大陸售價(jià)的1/3。除此以外，維固力在歐洲、中國大陸等世界其他地區都是處方藥，必須醫生處方。

3.透明質(zhì)酸鈉：近期的兩個(gè)新版美國指南亦都對此下調評級，但各國醫生都在臨床實(shí)踐中廣泛使用此藥物。我國的問(wèn)題在于生產(chǎn)廠(chǎng)家眾多，品質(zhì)良莠不齊；我院采用的施沛特是國內最早量產(chǎn)的透明質(zhì)酸鈉，將近20年的使用經(jīng)驗已充分表明其可靠性。需要注意的是，膝關(guān)節腔內注射透明質(zhì)酸鈉是一個(gè)有創(chuàng )傷性的操作，因此不可過(guò)多實(shí)施，一般規定為每周一次，五周為一個(gè)療程，每年可以重復兩個(gè)療程。關(guān)節腔內的注射是一個(gè)需要嚴格無(wú)菌的操作過(guò)程，以免造成關(guān)節感染。注射時(shí)需要病人伸直膝關(guān)節，從髕骨的兩側進(jìn)針，有積液時(shí)需抽除積液，確保注射針頭在關(guān)節腔內后再行注射。屈膝位時(shí)，髕骨被拉緊，無(wú)法從其兩側進(jìn)針，若從兩側“膝眼”進(jìn)針，會(huì )進(jìn)入髕下脂肪墊內，注射后反會(huì )引致疼痛加重。

4.局部封閉：局封治療可以有效止痛，但其持續時(shí)間僅為4周左右，且存在感染風(fēng)險，并增加后期行人工膝關(guān)節置換手術(shù)時(shí)的感染風(fēng)險，因此得不償失，4周的短期止痛完全可以通過(guò)其他方法來(lái)達到。

手術(shù)治療：如果病人癥狀嚴重，明顯影響生活質(zhì)量，保守治療難以改善，X片證實(shí)OA診斷且退變較為嚴重，則有手術(shù)指證，可以進(jìn)行人工膝關(guān)節置換手術(shù)治療。

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在決定使用本品前，應仔細考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險。根據每例患者的治療目標，在最短治療時(shí)間內使用最低有效劑量（見(jiàn)[注意事項]-警告）。 (1)用于緩解骨關(guān)節炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。（見(jiàn)[臨床試驗]）

健客價(jià)：￥39

本品用于對潛在嚴重副作用小的藥物應答不滿(mǎn)意的以下疾病：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，青少年慢性關(guān)節炎，盤(pán)狀紅斑狼瘡和系統性紅斑狼瘡，以及又陽(yáng)光引發(fā)或加劇的皮膚病變。

健客價(jià)：￥28

1.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、骨性關(guān)節炎、腰痛癥、肩關(guān)節周?chē)住㈩i肩腕綜合征、牙痛的消炎和鎮痛。 2.手術(shù)后，外傷后、及拔牙后的鎮痛和消炎。 3.急性上呼吸道炎的解熱和鎮痛。

健客價(jià)：￥21

1.適用于成人類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，有改善病情作用。 2.狼瘡性腎炎。

健客價(jià)：￥70

風(fēng)燥濕，活血止痛。用于風(fēng)濕痹痛，腰腿疼痛，風(fēng)濕關(guān)節炎等癥。

健客價(jià)：￥36

祛風(fēng)燥濕，活血止痛。用于風(fēng)濕痹痛，腰腿疼痛，風(fēng)濕性關(guān)節炎等癥。

健客價(jià)：￥9

適用于全身各個(gè)部位的骨關(guān)節炎、如膝關(guān)節、髖關(guān)節以及脊柱、腕、手、肩關(guān)節和踝關(guān)節等。

健客價(jià)：￥35

祛風(fēng)燥濕，活血止痛。用于風(fēng)濕痹痛，腰腿疼痛，風(fēng)濕性關(guān)節炎等癥。

健客價(jià)：￥9.9

用于： 1.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、骨關(guān)節炎、脊柱關(guān)節病、痛風(fēng)性關(guān)節炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎等各種關(guān)節炎的關(guān)節腫痛癥狀； 2.治療非關(guān)節性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等； 3.急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng )傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

健客價(jià)：￥7

1.適用于成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，有改善病情作用。 2.狼瘡性腎炎

健客價(jià)：￥69

本品適用于 - 治療骨關(guān)節炎急性期和慢性期的癥狀和體征 - 治療急性痛風(fēng)性關(guān)節炎 -治療原發(fā)性痛經(jīng) 處方選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑應基于對個(gè)體患者風(fēng)險的全面評估（參見(jiàn)【注意事項】）。

健客價(jià)：￥43

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎：除風(fēng)

健客價(jià)：￥3.5

用于原發(fā)性及繼發(fā)性骨關(guān)節炎，全身各個(gè)部位的骨關(guān)節炎，如膝關(guān)節、髖關(guān)節以及脊柱、腕、手、肩關(guān)節和踝關(guān)節等。

健客價(jià)：￥26

用于： ①緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、骨關(guān)節炎、脊柱關(guān)節病、痛風(fēng)性關(guān)節炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎等各種關(guān)節炎的關(guān)節腫痛癥狀； ②治療非關(guān)節性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等； ③急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng )傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； ④對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

健客價(jià)：￥5

痛風(fēng)，痛風(fēng)性關(guān)節炎，老年人痛風(fēng)，高尿酸血癥，假痛風(fēng)性關(guān)節炎，痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。

健客價(jià)：￥154

適用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的癥狀治療，疼痛性骨關(guān)節炎(關(guān)節病,退行性骨頭節病)的癥狀治療。

健客價(jià)：￥24.5

健客價(jià)：￥95

用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，盤(pán)狀和系統性紅斑狼瘡，青少年慢性關(guān)節炎，由陽(yáng)光引發(fā)或加劇的皮膚病變。

健客價(jià)：￥50

用于治療和預防全身所有部位的骨關(guān)節炎，包括膝關(guān)節、肩關(guān)節、髖關(guān)節、手腕關(guān)節、頸及脊椎關(guān)節和踝關(guān)節等。可緩解和消除骨關(guān)節炎的疼痛、腫脹等癥狀、改善關(guān)節活動(dòng)功能。

健客價(jià)：￥39

適用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的癥狀治療，疼痛性骨關(guān)節炎(關(guān)節病,退行性骨頭節病)的癥狀治療。

健客價(jià)：￥19

用于治療退行性關(guān)節疾病（骨關(guān)節炎及相關(guān)疾病）。

健客價(jià)：￥135

用于治療急性痛風(fēng)性關(guān)節炎。(詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū))

健客價(jià)：￥72

1.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、骨關(guān)節炎、脊柱關(guān)節病、痛風(fēng)性關(guān)節炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎等各種關(guān)節炎的關(guān)節腫痛癥狀；　　 2.治療非關(guān)節性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等；　　 3.急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng )傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等；　　 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

健客價(jià)：￥1.5