1髕骨半脫位

　　多見(jiàn)于十幾歲的女孩和年輕婦女，發(fā)作性的膝關(guān)節打軟，Q角增大（＞15°）。髕骨恐懼試驗（Patellarapprehensionsign)陽(yáng)性。輕度積液，中、重度積液說(shuō)明有關(guān)節內血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。

　　2脛骨結節骨骺炎

　　多見(jiàn)于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長(cháng)期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結節，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運動(dòng)加重病情。脛骨結節局部腫脹、發(fā)熱、壓痛，抗主動(dòng)伸膝運動(dòng)或被動(dòng)過(guò)屈膝關(guān)節時(shí)可引發(fā)疼痛，沒(méi)有關(guān)節積液。X線(xiàn)攝片可陰性，或可見(jiàn)脛骨結節處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結節前軟組織腫脹。偶爾可見(jiàn)脛骨結節撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）。

　　3髕骨缺血性壞死

　　好發(fā)人群與脛骨結節骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線(xiàn)側位片正常或在髕骨與髕韌帶結合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長(cháng)了。此現象多見(jiàn)于足球運動(dòng)員。偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極。

　　4髕腱炎

　　多見(jiàn)于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時(shí)壓痛常常消失，說(shuō)明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維，抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛。沒(méi)有關(guān)節積液，X線(xiàn)攝片陰性。

　　5分裂（二分）髕骨

　　常見(jiàn)于兒童，多雙側性。一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合。

　　癥狀：運動(dòng)時(shí)疼痛或運動(dòng)后疼痛，膝關(guān)節屈曲時(shí)疼痛、下跪時(shí)疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛，行走時(shí)疼痛，受冷時(shí)疼痛。

　　分裂部扣擊痛，可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無(wú)癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮，髕骨摩擦音，大多無(wú)關(guān)節積液、跛行和關(guān)節活動(dòng)度受限。有時(shí)需與骨折鑒別。

　　6股骨頭骨骺滑脫

　　膝關(guān)節的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節疼痛的定位不清，沒(méi)有膝關(guān)節外傷史，體重超重，受累髖關(guān)節輕度屈曲外旋，被動(dòng)內旋和伸直受累髖關(guān)節可引發(fā)疼痛，膝關(guān)節檢查正常，典型的X線(xiàn)表現為股骨頭骨骺移位，臨床表現典型但攝片陰性不能排除診斷，此時(shí)CT掃描有助于診斷。

　　7剝脫性骨軟骨炎

　　關(guān)節內的骨軟骨病，病因不明，關(guān)節軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見(jiàn)于股骨內髁，模糊的、定位不清的膝關(guān)節疼痛，有晨僵，反復的關(guān)節內積液（輕度）。如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關(guān)節軟骨面壓痛。

　　X線(xiàn)平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節內游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前后位、后前隧道位、側位和髕股關(guān)節切線(xiàn)位。

　　8髕股關(guān)節痛綜合征

　　屬于過(guò)度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關(guān)節痛，定位模糊，常在久坐后出現（“劇院征-theatersign”）女性多見(jiàn)。可有輕度積液，膝關(guān)節活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節摩擦音，擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛。股四頭肌抗阻力試驗陽(yáng)性，髕骨關(guān)節面可有壓痛。X線(xiàn)攝片一般沒(méi)有異常所見(jiàn)。

　　9內側滑膜皺襞綜合征

　　容易漏診，屬于過(guò)度使用綜合征，髕股關(guān)節內側的滑膜皺襞由于膝關(guān)節過(guò)度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫。過(guò)度運動(dòng)后出現膝關(guān)節內側疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節內側、關(guān)節線(xiàn)前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結節或條索狀組織，一般無(wú)關(guān)節積液，X線(xiàn)攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。

　　10鵝足滑囊炎

　　縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內側面形成聯(lián)合止點(diǎn)——鵝足，過(guò)度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內側副韌帶損傷或內側間室骨關(guān)節炎的疼痛混淆，膝關(guān)節內側疼痛，反復屈膝伸膝可加重，內側關(guān)節線(xiàn)的下方壓痛。

　　沒(méi)有關(guān)節內積液，內側肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹，外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛。X線(xiàn)攝片一般無(wú)異常所見(jiàn)。

　　11髂脛束肌腱炎

　　髂脛束與股骨外髁的過(guò)度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過(guò)度使用綜合征，常見(jiàn)于跑步和自行車(chē)運動(dòng)員，髂脛束緊張、足過(guò)度旋前、膝內翻以及脛骨旋轉都是易感因素，膝關(guān)節外側面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關(guān)節線(xiàn)上約3mm）壓痛。

　　Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節反復伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節屈曲30°時(shí)最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無(wú)關(guān)節積液，X線(xiàn)攝片陰性。

　　12Hoffa病

　　病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以后可能由于反復的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關(guān)節可有壓痛，X線(xiàn)攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。

　　13韌帶損傷

　　側副韌帶損傷：內側副韌帶損傷、外側副韌帶（外側韌帶復合體）損傷

　　交叉韌帶損傷：前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷

　　韌帶的復合損傷

　　14半月板損傷

　　發(fā)生于膝關(guān)節突然旋轉損傷，如跑步者突然改變方向，也可發(fā)生于慢性退變過(guò)程中，尤其是有膝關(guān)節不穩定時(shí)，反復膝關(guān)節疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節旋轉時(shí)可引發(fā)交鎖，輕度積液，關(guān)節線(xiàn)壓痛，股內側肌萎縮，McMurray試驗陽(yáng)性（陰性不能排除診斷）X線(xiàn)平片陰性。

　　●MRI：診斷半月板損傷的注意事項。半月板表面無(wú)清晰的連續性中斷，不能診斷半月板撕裂。

　　●僅在一個(gè)層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性?xún)H為50％。

　　●兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現異常信號延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90％。不能僅根據MRI結果，要考慮臨床癥狀。

　　●半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產(chǎn)生不規則的高信號，很難在MRI上區分是殘留的半月板還是新的撕裂。

　　15感染

　　可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于免疫系統功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類(lèi)固醇治療者等，無(wú)損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛。

　　關(guān)節穿刺

　　●見(jiàn)渾濁的關(guān)節液

　　●WBC＞50000/mm（50×109L）

　　●多形核細胞＞75％

　　●蛋白質(zhì)＞3g/dL（30g/L）

　　●葡萄糖＜50％血糖濃度

　　●細菌培養（＋）：金葡菌常見(jiàn)

　　血象

　　●WBC升高

　　●多形核細胞增加（核左移）

　　●ESR加快（＞50mm/hr）CRP升高

　　16骨關(guān)節炎

　　常見(jiàn)（＞50歲），膝關(guān)節痛，早期：活動(dòng)開(kāi)始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解；中后期：負重痛、行走痛、夜間痛；短時(shí)晨僵（小于20分鐘），活動(dòng)后消失；可有滑膜炎急性發(fā)作，關(guān)節間隙壓痛，活動(dòng)度減少；關(guān)節摩擦音，輕～中度關(guān)節積液；X線(xiàn)攝片：負重位前后位、側位和髕股關(guān)節切線(xiàn)位。

　　17結晶引起的炎癥性關(guān)節病

　　急性炎癥表現，無(wú)外傷史，紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限。

　　痛風(fēng)：尿酸鈉結晶；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結晶。

　　關(guān)節穿刺

　　●澄清或輕度渾濁的關(guān)節液

　　●WBC2000～75000/mm

　　●蛋白質(zhì)＞32g/dL（320g/L）

　　●葡萄糖75％血糖濃度

　　●偏振光顯微鏡

　　痛風(fēng)－雙折射陰性的針狀結晶

　　假痛風(fēng)－雙折射陽(yáng)性的菱形結晶

　　18特發(fā)性骨壞死

　　較高齡者（＞55歲），大部分無(wú)誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節劇痛，夜間痛明顯，關(guān)節內注射糖皮質(zhì)激素無(wú)效，股骨髁關(guān)節面上有壓痛，活動(dòng)度影響不顯著(zhù)。X線(xiàn)攝片顯示股骨內髁骨缺損及透亮層。

　　19隱神經(jīng)卡壓

　　膝關(guān)節后內側縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)，小腿、足內側部感覺(jué)減退，卡壓點(diǎn)Tinnel征，隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2～L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內側分支分布小腿內面和足內側緣皮膚。

　　20近側脛腓關(guān)節不穩定癥

　　好發(fā)于青春期女性，不固定的膝關(guān)節痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀，下蹲時(shí)小腿麻木，部分為腓骨頭習慣性脫位，膝外側無(wú)力，打軟，有彈響，“少女膝”Girl’sKnee。

　　多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節最多見(jiàn)，沒(méi)有器質(zhì)性病變，無(wú)運動(dòng)損傷、無(wú)髕骨不穩定。鵝足部、內側關(guān)節間隙有壓痛。大多雙側，可自行消失，有人認為與內分泌因素有關(guān)。有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊。

　　21腘窩囊腫

　　常見(jiàn)，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿(mǎn)或捫及囊性腫塊，沒(méi)有壓痛或輕度壓痛，活動(dòng)度多不受影響。多起于膝關(guān)節后內側腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內側頭附近。B超、CT、MRI。

　　22前膝關(guān)節疼痛

　　髕骨軟骨軟化被用作前膝關(guān)節疼痛的統稱(chēng)。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關(guān)節疼痛。目前常用的診斷為術(shù)語(yǔ)前膝關(guān)節疼痛。