1.應用糖皮質(zhì)激素，應補充維生素D

　　多年來(lái)糖皮質(zhì)激素（GC）在風(fēng)濕病、腎病、血液病及腫瘤等領(lǐng)域的應用越來(lái)越廣泛，使多種相關(guān)疾病的預后得到明顯改善，而長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松（GIOP）越來(lái)越受到人們的重視。GC使用初期即可發(fā)生GIOP，GC對骨密度的影響與使用時(shí)間相關(guān)。GC劑量越大，骨量丟失越多。GC無(wú)安全閾值，即使長(cháng)期小劑量GC吸入治療也可導致多部位的骨量丟失。停用GC后骨量可部分恢復，但已發(fā)生的GIOP性骨折是不可逆的。骨折與骨密度不平行，GIOP患者未出現嚴重骨質(zhì)疏松也可發(fā)生骨折。對于預期使用超過(guò)3個(gè)月的患者，無(wú)論GC的量多少，建議開(kāi)始同時(shí)給予鈣劑和普通或活性的維生素D（推薦等級A）。每日攝入鈣元素1200-1500mg，維生素D800-1000U。活性維生素D包括骨化三醇，阿法骨化醇，骨化三醇0.25-0.5ug/天，阿法骨化醇0.5-1.0ug/天。活性維生素D更適合老年人，腎功能不全，1α羥化酶缺乏者，并還具有免疫調節和抗跌倒作用。

　　2.疾病本身也在影響骨密度和骨骼質(zhì)量

　　60例20-30歲系統性紅斑狼瘡患者在診斷初未接受治療前，檢測腰椎及髖部骨密度，發(fā)現僅有12%的患者骨量正常。風(fēng)濕免疫疾病患者有較高的骨折風(fēng)險。12.3%的SLE患者在診斷后一年內出現至少一次骨折，其風(fēng)險超過(guò)健康對照人群的5倍左右。另一項中國的研究顯示系統性紅斑狼瘡患者無(wú)臨床癥狀的脊椎壓縮骨折發(fā)生率在20.4%，更重要的是這些發(fā)生骨折的患者有三分之一骨密度在正常范圍。隨著(zhù)系統性紅斑狼瘡患者平均壽命在延長(cháng)，骨折的發(fā)生對于他們的健康是種嚴重的威脅。與對照組相比，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者各年齡階段都有較高的骨折風(fēng)險，所有年齡及各部位的骨折風(fēng)險比值為1.51。

　　3.維生素D的生理作用

　　維生素D經(jīng)典作用為調節鈣、磷代謝及PTH分泌等。維生素D受體遍布人體各組織器官，除經(jīng)典的小腸、骨骼、腎臟、甲狀旁腺以外還包括：骨骼肌、心肌、乳腺、卵巢、前列腺、皮膚、淋巴細胞、單核細胞、神經(jīng)等等，發(fā)揮著(zhù)廣泛的作用。很多疾病的發(fā)生發(fā)展與維生素D的不足及缺乏關(guān)系密切。很多疾病與低維生素D水平相關(guān)，如早產(chǎn)、HIV攜帶者、呼吸系統感染、佝僂病、低血鈣、喉喘鳴、哮喘、1型糖尿病、食物過(guò)敏、自閉癥、身體肥胖、高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、多囊卵巢綜合征、多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病、軟骨病、骨質(zhì)疏松、肌少癥、跌倒、骨折、認知缺陷、癔癥等。維生素D可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨骼礦化，促進(jìn)成骨細胞形成骨膠原及骨基質(zhì)，抑制甲狀旁腺激素，抑制骨吸收。維生素D可減少跌倒，提高膝關(guān)節伸縮力量，提高握力和跳躍測試，提高步速測試，改善站立行走平衡測試。可減少骨折風(fēng)險，降低死亡風(fēng)險，改善生活質(zhì)量。影響維生素D水平的因素有：糖皮質(zhì)激素的應用；避免日曬；疾病因素導致活動(dòng)受限；疾病導致多系統損傷，如肝臟、腎臟，使活性維生素D合成減少。

　　4.風(fēng)濕病與維生素D

　　（1）風(fēng)濕免疫疾病患者多存在較低水平的維生素D

　　一項強直性脊柱炎薈萃分析顯示患者25（OH）D水平，1，25（OH）2D水平顯著(zhù)低于對照組。一項骨關(guān)節炎的薈萃分析顯示，多項相關(guān)分析都得出患者有較低的維生素D水平，同時(shí)維生素D水平可能與疾病進(jìn)展相關(guān)。另一項研究顯示系統性紅斑狼瘡患者其維生素D水平低于對照組。該研究還發(fā)現，將57例SLE患者根據25（OH）D水平分為兩個(gè)亞組，結果顯示25（OH）D水平＜30ng/ml組的住院時(shí)間明顯長(cháng)于25（OH）D水平＞30ng/ml組的。

　　（2）較低的維生素D水平可能與疾病的活動(dòng)進(jìn)展相關(guān)

　　類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者的CRP水平＞60mg/L組的患者其1，25（OH）2D的水平明顯低于CRP在20-60mg/L和＜20mg/L組，說(shuō)明1，25（OH）2D可能減緩疾病進(jìn)展。

　　5.維生素D預防骨質(zhì)疏松、骨折

　　糖皮質(zhì)激素誘導骨質(zhì)疏松專(zhuān)家共識，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南指出：對于預期使用超過(guò)3個(gè)月的患者，無(wú)論GC的量的多少，建議開(kāi)始同時(shí)給予鈣劑和普通或活性的維生素D。適當劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和骨礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險。肌少癥共識指出1，25（OH）2D3和艾迪骨化醇（活性維生素D類(lèi)似物）可誘導成肌細胞的分化，活性維生素D使用可增加肌肉強度和減少跌倒風(fēng)險。65歲以上老年人死亡的首位原因是跌倒。跌倒是導致骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素，90%的骨質(zhì)疏松患者發(fā)生脆性骨折是由跌倒引起的。有學(xué)者提出“預防骨折應從關(guān)注骨質(zhì)疏松癥轉向防止跌倒”的觀(guān)點(diǎn)。骨化三醇可增強肌肉力量，預防跌倒。維生素D水平與下肢肌力相關(guān)。54名年齡超過(guò)65歲的健康婦女，觀(guān)察發(fā)現25（OH）D水平＞50nmol/L其下肢肌力（膝關(guān)節伸展）明顯高于25（OH）D水平＜50nmol/L組。當25（OH）D濃度小于25nmol/L時(shí)，握力損失率升高超過(guò)30%，當25（OH）D濃度超過(guò)50nmol/L，無(wú)論握力還是四肢肌力下降率都顯著(zhù)低于低水平維生素D組。骨化三醇可以上調肌纖維上VDR受體的表達。活動(dòng)受限的老年婦女補充維生素D4000IU/d4個(gè)月，治療組肌細胞核維生素D受體濃度提升30%，肌纖維量提升10%。薈萃分析表明維生素D可有效預防跌倒，平均降低跌倒發(fā)生率22%，同時(shí)可最高達49%。口服骨化三醇可有效降低跌倒發(fā)生率。口服骨化三醇治療3年后，與安慰劑組相比，骨化三醇患者組的平均每年跌倒率下降38%。1，25（OH）2D3可促進(jìn)腸鈣吸收，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，減少骨折發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)可增加Ⅱ型肌纖維，增加肌肉強度，改善身體平衡性，減少跌倒發(fā)生，同時(shí)具有免疫抑制作用，抑制炎性因子表達。