發(fā)生率

　　一般人群中腳踝扭傷發(fā)生率約為2.15/1000人每年。踝關(guān)節扭傷在15-19歲之間的發(fā)生率最高7.2/1000人每年。男性和女性踝關(guān)節扭傷的總體發(fā)生率沒(méi)有區別。

　　近一半的腳踝扭傷（49.3%）發(fā)生在體育活動(dòng)中，其中籃球（41.1%），橄欖球（9.3%），足球（7.9%）項目踝關(guān)節扭傷的比率最高。所有運動(dòng)相關(guān)損傷中，踝關(guān)節損傷占10%-34%，其中外踝扭傷占77-83%。

　　病理解剖

　　后足是由脛腓遠端關(guān)節，距小腿關(guān)節和距下關(guān)節組成的，踝關(guān)節穩定的3個(gè)主要因素是：

　　（1）關(guān)節負重狀態(tài)下骨的整合性和關(guān)節面的相適應性；

　　（2）靜態(tài)韌帶和關(guān)節囊的限制，以及周?chē)∪海?/p>

　　（3）踝關(guān)節外側韌帶復合體有潛在的內翻或旋后的損傷機制。最常見(jiàn)的損傷機制在前足內收，后足內旋，踝關(guān)節跖屈位內翻。外踝扭傷包括踝關(guān)節外側韌帶的部分和全部斷裂。這些韌帶有距腓前韌帶，跟腓韌帶，距腓后韌帶。73%的外踝扭傷為單純的距腓前韌帶扭傷，在內翻損傷機制下，距腓后韌帶損傷很少發(fā)生。

　　距下關(guān)節，內側踝，脛腓遠端關(guān)節復合扭傷可能會(huì )與外側踝扭傷同時(shí)發(fā)生。對踝關(guān)節過(guò)度內翻損傷除了外側副韌帶，其他結構如外側距下韌帶，腓骨肌肌腱，神經(jīng)損傷等，也可能損傷，并且可能會(huì )導致慢性問(wèn)題如疼痛，不穩定，或活動(dòng)受限和參與限制。

　　距腓前韌帶

　　距腓前韌帶在踝關(guān)節跖屈時(shí)限制內翻。相對于踝關(guān)節跖屈0度，跖屈20度，踝關(guān)節跖屈10度時(shí)前方應力使距骨產(chǎn)生的位移最大。距腓前韌帶在損傷前能夠承受的最大負荷較低。距腓前韌帶在損傷前能夠承受的最大負荷較低。相鄰肌肉（腓骨長(cháng)短肌，第三腓骨肌）的損傷，在某種程度上使外踝在動(dòng)態(tài)中不受保護。

　　跟腓韌帶

　　起于腓骨前部末端斜行向下向后，止于外側跟骨上。該韌帶的損傷對踝關(guān)節復合體功能的影響可能比單純距腓前韌帶的損傷更深遠。

　　下肢神經(jīng)肌肉結構

　　踝關(guān)節復合體動(dòng)態(tài)穩定性取決于周?chē)募∪夂屯鈧鹊碾韫情L(cháng)肌和腓骨短肌。脛骨前肌.趾長(cháng)伸肌和趾短伸肌背認為在離心控制踝關(guān)節跖屈的過(guò)程中。由于外踝扭傷通常發(fā)生在跖屈時(shí)，所以這些肌肉也被認為防止踝關(guān)節扭傷。

　　臨床過(guò)程

　　踝關(guān)節損傷后2周內疼痛快速下降，功能顯著(zhù)提高。但是，在5%-33%的病人在一年后甚至更長(cháng)時(shí)間的隨訪(fǎng)中仍存在疼痛。在慢性踝關(guān)節不穩的研究中，同樣發(fā)現了髖關(guān)節外展肌肌群 軀干力量的下降。5%-25%的人在3年后仍然受到疼痛的困擾，殘留的問(wèn)題包括疼痛，失穩，關(guān)節活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音，肌力弱，僵硬，腫脹。

　　風(fēng)險因素

　　內在因素是指增加外踝扭傷風(fēng)險的個(gè)體特點(diǎn)，包括損傷史，年齡，性別，體格特征（身高，體重，體脂率）以及肌肉骨骼特征（平衡能力，本體感覺(jué)，活動(dòng)度，肌力，解剖學(xué)排列以及韌帶松弛度）。

　　外在因素是指增加個(gè)體發(fā)生踝扭傷的外在條件，一般包括外部支撐的使用，運動(dòng)，比賽強度以及神經(jīng)-肌肉訓練水平等。

　　損傷史：研究表明有損傷史的一組踝扭傷的風(fēng)險是無(wú)損傷史一組的兩倍。

　　體格特征：女性有更高的踝扭傷風(fēng)險，15-24歲的男性和30歲以上的女性有更高的踝損傷風(fēng)險。有研究顯示，更高，更重者有更高的損傷風(fēng)險。

　　肌肉骨骼特征：有些研究表明，本體感覺(jué)，平衡能力是踝扭傷的風(fēng)險因素。背屈不足是踝扭傷的風(fēng)險因素之一。

　　解剖學(xué)力線(xiàn)排列：弓形腿的女性，活動(dòng)度大的足，寬腳掌與外踝扭傷有關(guān)。

　　外部支撐：無(wú)論有無(wú)損傷史，沒(méi)有使用護踝作為保護的運動(dòng)員有更高的踝損傷風(fēng)險。使用外部支撐包括貼扎和護踝，會(huì )降低踝扭傷的幾率。在一項研究中，大多數觀(guān)點(diǎn)都支持外部支撐對于有過(guò)損傷史的人是最有效的保護措施。

　　有損傷史而沒(méi)有參與平衡訓練，沒(méi)有將牽伸放松作為熱身的一部分運動(dòng)員發(fā)生踝扭傷的風(fēng)險更高。同樣的，沒(méi)有完成本體感覺(jué)訓練又沒(méi)有進(jìn)行神經(jīng)肌肉激活的運動(dòng)員踝扭傷風(fēng)險更高。

　　穿氣墊鞋是發(fā)生踝損傷的風(fēng)險之一，但高幫鞋和低幫鞋對踝扭傷的風(fēng)險影響并無(wú)差異。

　　臨床師應意識到具有以下特征的個(gè)體發(fā)生踝扭傷的風(fēng)險會(huì )增加：

　　（1）有過(guò)踝扭傷史；

　　（2）沒(méi)有使用外部支撐；

　　（3）在運動(dòng)之前沒(méi)有進(jìn)行適當的靜態(tài)拉伸和動(dòng)態(tài)活動(dòng)坐位熱身；

　　（4）踝關(guān)節背屈角度不正常；

　　（5)有損傷史的個(gè)體沒(méi)有受過(guò)平衡和本體感覺(jué)訓練。

　　風(fēng)險因素--踝關(guān)節不穩

　　臨床治療師應該認識到有以下情況的患者的踝關(guān)節不穩定風(fēng)險將增加：

　　（1）距骨曲度增加；

　　（2）不使用外部支撐支具；

　　（3）踝關(guān)節外側急性損傷后沒(méi)有進(jìn)行平衡或本體感覺(jué)的練習。

　　診斷/分類(lèi)

　　急性外踝扭傷

　　踝關(guān)節外側急性扭傷的特征常常基于其受傷的嚴重程度，傳統上，通過(guò)外踝扭傷分級，1，2，3來(lái)代表其程度和韌帶損傷的嚴重性，1級最低，3級程度最嚴重。

　　急性外踝扭傷分級定義如下：

　　1級：無(wú)功能喪失，無(wú)韌帶松弛，很少或沒(méi)有出血 ，無(wú)壓痛點(diǎn)，踝關(guān)節的總活動(dòng)度減少小于5度或更少，以及有踝關(guān)節腫脹于0.5cm或更少；

　　2級：部分功能喪失，前抽屜試驗陽(yáng)性(涉及距腓韌帶），距骨傾斜試驗陰性（沒(méi)有涉及到跟腓韌帶），出血，有壓痛點(diǎn)，踝關(guān)節總活動(dòng)度減少大于5度，但小于10度，以及關(guān)節腫脹大于0.5cm，但小于2.0cm；

　　3級：功能幾乎完全喪失，前抽屜試驗和傾斜測試陽(yáng)性，出血，壓痛點(diǎn)非常明顯，踝關(guān)節總活動(dòng)度下降大于10度，踝關(guān)節腫脹大于2.0cm。第3級損傷根據應力X片結果及前抽屜試驗進(jìn)一步分級，如前抽屜試驗不超過(guò)3mm，為3A，大于3mm為3B。

　　臨床表明疼痛被認為十分重要，3級損傷患者沿著(zhù)內踝有痛感，因為前距腓韌帶完全的撕裂是伴隨有關(guān)節囊的撕裂，后三角韌帶的扭傷，和/或距骨和內踝的撞擊。

　　身體損傷測量

　　踝關(guān)節背屈活動(dòng)度（膝伸0度位和屈曲45度位進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節背屈）；

　　踝關(guān)節內外翻活動(dòng)度 足部旋后 旋前；

　　前抽屜試驗；

　　距骨傾斜試驗；

　　內翻和外翻的肌力；

　　單腳平衡。

　　干預

　　有研究證明，與完全不承重的石膏固定相比，可忍受的承重有明顯的好處，拐杖或其他步態(tài)輔助器具通常被用于組織愈合的早期階段，在負重能力逐漸進(jìn)步的同時(shí)來(lái)預防二次損傷和最小化疼痛。

　　臨床治療師應該建議伴有韌帶損傷的急性踝關(guān)節損傷的患者使用外部支具，并逐漸通過(guò)患肢負重。

　　手法治療

　　急診科單純的手法治療有助于急性踝扭傷患者腫脹和疼痛的改善。手法包括軟組織松動(dòng)，關(guān)節松動(dòng)，收縮/放松，姿勢緩解，淋巴引流等。一項其它的研究顯示，小幅度的附屬關(guān)節運動(dòng)尤其是無(wú)痛范圍內距骨相對于脛腓骨向后的距上關(guān)節松動(dòng)有助于踝關(guān)節損傷的恢復。而且治療效果顯著(zhù)，患者在最初的2-3次治療后就恢復了踝關(guān)節完全背屈的角度，也基本恢復了步態(tài)。

　　急性/保護性活動(dòng)階段-物理治療

　　冷凍療法臨床人員應當反復間歇性使用冰來(lái)減輕疼痛，減少止痛藥物的需求。

　　超聲:臨床人員不應當使用超聲波來(lái)進(jìn)行急性踝關(guān)節扭傷的處理。

　　急性/保護性活動(dòng)階段-治療性運動(dòng)

　　臨床治療師應對患有嚴重外踝扭傷的病人采取包括針對性的治療性運動(dòng)在內的康復項目。

　　漸進(jìn)性負荷/感覺(jué)運動(dòng)訓練階段-手法治療

　　臨床治療師應在治療外踝扭傷時(shí)加入一些手法治療，如分級關(guān)節松動(dòng)術(shù)，推拿，負重和無(wú)負重下活動(dòng)松動(dòng)，以改善患者的踝關(guān)節背屈角度，本體感覺(jué)和負重忍受度。

　　漸進(jìn)性負荷/感覺(jué)運動(dòng)訓練階段-治療性運動(dòng)和活動(dòng)

　　臨床治療師可在急性踝關(guān)節扭傷后期進(jìn)行不穩定平面的單腿平衡活動(dòng)和姿勢控制。

　　漸進(jìn)性負荷/感覺(jué)運動(dòng)訓練階段-運動(dòng)專(zhuān)項訓練

　　臨床治療師可以使用平衡和運動(dòng)專(zhuān)項訓練來(lái)減少運動(dòng)員踝關(guān)節扭傷復發(fā)風(fēng)險。