全髖關(guān)節置換術(shù)中髖臼研磨要點(diǎn)與技巧

　　髖臼研磨是全髖關(guān)節置換術(shù)中重要一環(huán)，直接關(guān)系到臼杯的匹配和假體的穩定，繼而影響關(guān)節置換的成敗。

　　臨床中常常手術(shù)做了不少，感覺(jué)也沒(méi)什么問(wèn)題，和專(zhuān)家們手術(shù)方式相似但實(shí)際操作中卻常常出現匹配不良及固定不穩的情況，即使髖臼側無(wú)明顯異常的初次全髖關(guān)節置換也會(huì )出現，甚至有強行打入致髖臼骨折的病例，為此筆者通過(guò)查閱資料和請教相關(guān)專(zhuān)家，擬就全髖關(guān)節置換術(shù)中髖臼研磨要點(diǎn)與技巧做一探討。

　　1形態(tài)正常的髖臼

　　擺體位通常為側臥位（直接前入路除外），務(wù)必使患者身體垂直于手術(shù)床并牢固固定，這樣在磨搓髖臼的時(shí)候才能實(shí)現搓柄垂直于身體以磨搓。

　　術(shù)前規劃很重要。準確估計第一搓方向，否則會(huì )引起旋轉中心的移動(dòng)。研磨時(shí)注意保持磨搓角度，挫頭由小到大，便磨邊看邊尋找真正的臼底，如果是股骨頸骨折或者骨關(guān)節炎骨贅不多那么通常一眼就能看見(jiàn)卵圓窩，再看到卵圓窩內的脂肪就能找到臼底了。

　　找到臼底以后開(kāi)始確定外展角和前傾角。關(guān)于外展角，如果髖臼解剖正常那么磨挫的下沿靠著(zhù)髖臼橫韌帶，順著(zhù)股骨頭本身的髖臼方向去磨搓就好。前傾角一般只需將磨搓對著(zhù)對側的腎臟方向即可。

　　每次研磨都是盡量從小號開(kāi)始，磨一下看一下，如果小了就換大號。研磨過(guò)程中注意髖臼前后壁及臼底，都不能磨穿，最好能夠時(shí)不時(shí)地對比一下髖臼試模，看看大小是否合適，研磨是否均勻。先把馬蹄窩磨平，內側基本就到位了淚滴的位置，髖臼頂上也要注意匹配，一般磨到松質(zhì)骨并見(jiàn)均勻滲血即可，如果沒(méi)有把握，可以用克氏針試試臼底的剩余厚度。理想狀態(tài)是能夠讓臼杯的邊緣與髖臼的邊緣持平，臼杯的下緣不超過(guò)髖臼橫韌帶，這是重要的解剖標志。

　　髖臼位置及形態(tài)基本正常如股骨頸骨折行全髖關(guān)節置換治療的，如果髖臼前后壁情況差不多，可直接以同心圓方式來(lái)研磨，即直接用比股骨頭直徑小2mm的磨頭磨。股骨頭直徑+4mm通常就是臼杯的大小，同時(shí)+2mm也較常見(jiàn)。

　　一般來(lái)說(shuō)，臼杯與髖臼覆蓋達到70%，骨長(cháng)入達到覆蓋的30%就夠了。

　　臨床中有從最小號的開(kāi)始360°旋轉把髖臼表面軟骨磨掉，然后拿比事前測股骨頭大小再小4mm的髖臼挫向內側磨平淚滴，再向預估方向磨大。但要注意的是務(wù)必先磨到髖臼底部后再磨軟骨，并且要掌握好度，研磨均勻，不建議熟練掌握前使用此方式。

　　第一挫定出髖臼底，然后換2-3挫就磨到位。常跳著(zhù)選髖臼挫，一直到磨平半月切跡。

　　如若患者骨質(zhì)疏松嚴重，害怕磨搓過(guò)深，可先打一根克氏針測試前后壁厚度，萬(wàn)一搓過(guò)深，可從取下的股骨頭里取松質(zhì)骨填塞鋪墊薄弱部位。

　　研磨放置假體后判斷壓配好不好，可用鉗子夾住假體邊緣拉拽，如果患者身體跟著(zhù)晃動(dòng)則通常沒(méi)有問(wèn)題。

　　假體的固定根本上還是靠骨長(cháng)入，很多時(shí)候打髖臼螺釘是心理安慰。如果沒(méi)有明顯的骨質(zhì)疏松，確實(shí)壓配的很好，一般可不打髖臼螺釘。但如果髖臼假體匹配不良，初始穩定不好，依靠于髖臼螺釘加固的最好交代術(shù)后6周內不要負重，而且此類(lèi)患者遠期穩定性通常有問(wèn)題。

　　2大量骨贅增生的髖臼

　　發(fā)育不良或者有簾狀骨贅形成并已經(jīng)將卵圓窩覆蓋的患者，這時(shí)候根本就不知道真臼在哪里，但是只要是初次髖關(guān)節置換的患者，髖臼底部馬蹄窩里面通常有一團脂肪，無(wú)論其表面的骨贅有多大多厚，這團脂肪一定在。把這團脂肪找到才能真正找到髖臼底，實(shí)在不放心就輔以術(shù)中透視加以確認。若還是無(wú)法清楚確定研磨深度，還可先用小鉆頭于臼底鉆孔測深，然后邊磨臼壁邊測剩余厚度很實(shí)用。

　　對于此類(lèi)骨贅增生十分嚴重的髖臼，通常需要用骨刀完全鑿除馬蹄窩表面增生骨贅，然后從比測量股骨頭小2~3mm的單號挫（較為銳利）開(kāi)始研磨。

　　如果研磨髖臼假體置入固定后無(wú)法形成初始穩定，亂晃，加大一個(gè)型號也不行，最有可能的原因是研磨得外展角太大，把髖臼上邊緣磨成了水平，或者是髖臼窩加深不夠。

　　3DDH等位置改變的髖臼

　　相比于其他髖臼窩位置基本正常的患者，DDH患者的髖臼安裝有幾個(gè)要點(diǎn)：

　　a. 找到真臼的臼底

　　b. 如有需要，修補頂壁

　　c 盡量使用偏小的髖臼假體，防止把前后壁磨穿

　　d. 一定注意要使用骨刀把髖臼真底鑿出來(lái)

　　需要注意的是，DDH患者髖臼前壁通常薄且硬，如果完全按照真臼方向磨的話(huà)會(huì )偏后磨掉太多骨，如果后壁磨得太多導致磨穿就慘了，而且DDH患者前傾角通常偏大，需要有意識矯正，故而可以先用力朝前磨一些然后再轉向需要的方向。

　　DDH患者的髖臼內上常伴有增生硬化、多處囊性變等，由于硬化，后側常常研磨得多，但前上卻基本沒(méi)磨到，最后導致髖臼假體植入后打不緊，這就牽涉到對硬化區的處理問(wèn)題。

　　DDH髖臼硬化的處理方式整理有以下幾種：

　　a. 用薄而窄的骨刀

　　b. 以打髖臼側固定螺釘的鉆頭鉆孔處理

　　c. 先用稍小號髖臼銼對硬化骨稍用力研磨，

　　但需要注意的是，一定要邊磨邊看！硬化部位有輕微滲血后即可改用合適型號的髖臼銼進(jìn)行研磨！總體順序仍然務(wù)必堅持從小到大！

　　對于DDH，部分囊性變嚴重的患者，可能需要刮除囊變部位后植骨。

　　髖臼研磨的要點(diǎn)與技巧已討論了許多，但是要做好手術(shù)，還需要多積累，多上臺，手術(shù)經(jīng)驗與“手感”的積累同樣很重要，只要大量的實(shí)戰手術(shù)才能“熟能生巧”。

　　需要注意中國老年人的骨質(zhì)疏松通常都比較嚴重，這點(diǎn)不同于老外的可以粗暴的搞，國人老年股骨頸骨折髖臼甚至都有可能隨便一磨就到軟骨下了，再一磨就穿了，然后掛在臺上下不了臺。

　　如果實(shí)在沒(méi)把握的時(shí)候就多透視看看，看專(zhuān)家們開(kāi)刀舉重若輕，那是他有自己的體會(huì )，一些細節可能你并不了解，這并不丟人。

　　器械提供廠(chǎng)家不同，所要求的可能也有所差異，做法也可能不一樣。還有一定要熟悉假體、髖臼挫以及試模的實(shí)際大小，有時(shí)候可能要單號挫，有時(shí)候同號，每家公司的工具不一樣，一定要熟悉。常規備游標卡尺，臺上最好測量以免讀數錯誤的！還有時(shí)候假體置入了才發(fā)現內襯忘記，等股骨假體再安上放的話(huà)就很難了。