40歲的芳芳在今年的4月份因為多關(guān)節痛在廣東省第二人民醫院風(fēng)濕免疫科住院治療，她的醫生告訴她，她目前已明確診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，同時(shí)患有骨質(zhì)疏松癥，因此在加用抗風(fēng)濕藥物的同時(shí)，還需要加用抗骨質(zhì)疏松的藥。芳芳納悶了，她以前沒(méi)有什么慢性病，飲食營(yíng)養搭配也很好，月經(jīng)一直也正常，為什么還會(huì )得骨質(zhì)疏松呢？

　　類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節、骨和滑膜為主要靶組織的慢性系統性炎癥性的自身免疫病，其發(fā)病機制尚不明確。多年的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究均證明，RA患者出現骨質(zhì)疏松乃至脆性骨折的發(fā)生率較正常人群明顯升高[1]。Iwata等[2]對405例RA患者的研究顯示，有370例RA患者存在骨密度顯著(zhù)減少，其比例高達91.35％。Kim等[3]對47034例RA患者和235170例非RA患者進(jìn)行跟蹤研究，發(fā)現RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險是非RA患者的1.5倍?由于其發(fā)病初期癥狀不明顯，臨床漏診率高，因而錯失早期治療的機會(huì )。RA相關(guān)骨質(zhì)疏松不但降低了患者生活質(zhì)量，還加重經(jīng)濟負擔、增加醫療支出，是多年來(lái)社會(huì )和臨床實(shí)踐中重點(diǎn)關(guān)注的方向。

　　一、RA骨質(zhì)疏松的原因？

　　RA是一個(gè)慢性持續的過(guò)程，患者通常會(huì )有典型的體重減輕、關(guān)節周?chē)植亢腿韽V泛的骨量丟失。目前認為，體重下降、年齡、性別、絕經(jīng)期、不均衡的飲食、吸煙、藥物(如糖皮質(zhì)激素)以及關(guān)節炎本身的炎癥等因素均可導致骨質(zhì)疏松。

　　既往多個(gè)研究發(fā)現，隨著(zhù)RA患者疾病活動(dòng)度升高，患者骨密度的下降速度也在明顯加快，這意味著(zhù)RA病情活動(dòng)是骨質(zhì)疏松發(fā)生發(fā)展的重要因素。臨床上對于病情重、病情反復、控制欠佳的RA患者，骨質(zhì)疏松往往也較重。

　　另外，維生素D不足或缺乏也是RA相關(guān)骨質(zhì)疏松的重要原因。維生素D為固醇類(lèi)衍生物，通過(guò)與細胞內特異性的維生素D受體(VDR)結合，不僅可以調節骨鈣磷代謝改善骨質(zhì)疏松，同時(shí)可以通過(guò)樹(shù)突狀細胞和T、B淋巴細胞抑制炎癥細胞因子如白細胞介素(IL)-17的合成，促進(jìn)抗炎細胞因子的分泌，參與RA患者免疫調節。RA患者普遍存在維生素D不足與缺乏，并貫穿疾病始終。除此以外，維生素D缺乏除導致骨質(zhì)疏松外，也是RA病情活動(dòng)的危險因素。

　　二、早期RA也出現骨質(zhì)疏松？

　　既然持續的炎癥、維生素D不足或缺乏等慢性因素是RA患者骨量丟失及關(guān)節病變的主要原因，那么對于早期的RA患者，是否也會(huì )出現骨質(zhì)疏松呢？事實(shí)上，RA患者在早期的時(shí)候已經(jīng)出現了骨量丟失及關(guān)節病變。胡晶[4]等認為，早期RA患者的骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生率分別為14.89％和47.87％，早期RA患者與相同年齡、性別的健康者相比，有更高的骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險。而Yoon J等[5]也報告了在早期RA中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為52％，骨量減少率為39％。

　　三、如何預防RA相關(guān)骨質(zhì)疏松？

　　其實(shí)對于RA合并骨質(zhì)疏松，應該早期干預治療這個(gè)觀(guān)點(diǎn)，已經(jīng)不是一個(gè)新概念，早在1989年一篇發(fā)表在《Lancet》的研究就強調了早期RA防治骨質(zhì)疏松的重要性，在早期治療RA的同時(shí)給于骨質(zhì)疏松的預防藥物，可以有效改善患者的預后。

　　對類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎疾病本身的治療也可以預防骨質(zhì)疏松。在RA疾病的早期，異常增高的炎癥因子對骨質(zhì)疏松的影響較大，早期通過(guò)治療使疾病得到緩解的同時(shí)，有利于預防骨量進(jìn)一步丟失。在一項針對148個(gè)早期RA患者治療的隨機對照臨床研究[6]發(fā)現，所有經(jīng)過(guò)治療的RA患者在兩年后，股骨頸和脊柱僅有輕度的骨量丟失，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松。另外，RA患者使用激素治療常被認為是促使椎體骨折發(fā)生的原因之一[7, 8]，但也有部分研究認為，激素的適當使用可減輕椎體骨折，可能是由于激素能有效控制RA患者病情的進(jìn)展相關(guān)。

　　另外，應用鈣劑?活性維生素D及骨吸收抑制劑也可以明顯減輕骨質(zhì)疏松。國內有學(xué)者研究發(fā)現，早期RA患者應用鈣劑?活性維生素D及骨吸收抑制劑后，其骨量流失的比例顯著(zhù)降低[9]?

　　四、如何防治骨質(zhì)疏松？

　　除了遵從醫囑積極治療類(lèi)風(fēng)濕原發(fā)病，適當服用骨吸收抑制劑以外，RA患者在日常生活中應該如何防治骨質(zhì)疏松呢？

　　1、補充蛋白質(zhì)：增加鈣的吸收和儲存，對防止和延緩骨質(zhì)疏松有利。如牛奶中的乳白蛋白，骨頭里的骨白蛋白，核桃中的核白蛋白，都含有膠原蛋白。多吃蛋白質(zhì)含量豐富的食物，如牛奶、蛋類(lèi)、瘦肉、家禽肉和魚(yú)蝦等。

　　2、補充鈣質(zhì)：含鈣量豐富的食物，如牛奶、蘿卜、芥菜、卷心菜、甘藍和各種豆制品等。減少食鹽攝入，以保存體內鈣質(zhì)，同時(shí)注意補充鎂和錳。老年人除補鈣外，還應該多吃富含蛋白質(zhì)和維生素C的食物，提高免疫能力，盡量延緩衰老進(jìn)程，降低衰老程度。

　　3、注意烹調方法：骨質(zhì)疏松的飲食護理烹調方法也相當重要，一些蔬菜如菠菜、莧菜等，含有較多的草酸，影響鈣的吸收。如果將這些菜在沸水中焯一下，濾去水再烹調，可減少部分草酸。

　　4、限制飲酒：過(guò)量飲酒可影響鈣的吸收，所以應限量、適度飲酒。

　　5、增加戶(hù)外活動(dòng)，適當接受光照：注意飲食調節的同時(shí)，配合戶(hù)外體育運動(dòng)，促進(jìn)消化，有利于骨骼中骨量的維持。