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嬰幼兒細菌性腦膜炎后腦積水的治療

2017-07-03 來(lái)源:醫脈通兒科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:目前,對于細菌性腦膜炎的治療主要是早期應用抗生素。大腸桿菌和肺炎鏈球菌引起的細菌性腦膜炎有不同的臨床特點(diǎn),對于患有嚴重發(fā)熱(>39℃)、意識障礙和白細胞計數增加的患兒
  腦積水為細菌性腦膜炎較為常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率僅次于硬膜下積液,多見(jiàn)于治療不當或治療過(guò)晚的嬰幼兒。對54例1個(gè)月~5歲的細菌性腦膜腦炎患兒的研究,發(fā)現39.0%的患兒出現早期并發(fā)癥,其中47.6%為硬膜下積液,而14.2%為腦積水。肺炎鏈球菌性腦膜炎是并發(fā)腦積水的危險因素,往往預示治療效果欠佳。有報道稱(chēng)單核細胞增多性李斯特菌與細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水有關(guān),目前認為腦膜炎球菌仍是并發(fā)腦積水的常見(jiàn)原因。現主要對細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的發(fā)病機制及治療作一綜述。
 
  1細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的機制
 
  由于嚴重的感染導致蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收發(fā)生障礙,因而形成交通性腦積水;炎性滲出可使蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生黏連,阻塞大腦導水管、室間孔以及第四腦室正中孔及側孔,影響腦脊液的循環(huán),繼而引起梗阻性腦積水。據報道,細菌性腦膜炎引起的腦積水絕大多數為交通性腦積水,梗阻性腦積水僅占少數。
 
  2治療
 
  目前,對于細菌性腦膜炎的治療主要是早期應用抗生素。大腸桿菌和肺炎鏈球菌引起的細菌性腦膜炎有不同的臨床特點(diǎn),對于患有嚴重發(fā)熱(>39℃)、意識障礙和白細胞計數增加的患兒,應考慮肺炎鏈球菌感染的可能性大,此類(lèi)患兒對萬(wàn)古霉素較為敏感;對于發(fā)病年齡為3個(gè)月,中、輕度發(fā)熱,頻繁抽搐,白細胞計數為12×109/L,應考慮大腸桿菌感染的概率較大,對美羅培蘭較為敏感。其他治療包括輔助性應用類(lèi)固醇類(lèi)藥物以及精細的護理。盡管目前按照標準的治療方式,嚴重細菌性腦膜炎的病死率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率仍為17.1%~77.5%。細菌性腦膜炎最常見(jiàn)的死亡原因為難治性顱內高壓癥伴腦疝以及腦干的壓迫。而腦積水也是增加顱內壓增高的原因之一。
 
  細菌性腦膜炎患者出現腦積水往往提示預后極差,甚至有研究顯示腦積水是細菌性腦膜炎的一個(gè)獨立死亡危險因素。一項研究顯示與沒(méi)有并發(fā)腦積水的患者相比,56%并發(fā)腦積水的患者腦脊液白細胞計數低于1×109/L。腦脊液白細胞計數低于1×109/L已被確定作為預測嚴重的炎癥和不良的預后的指標。而相關(guān)動(dòng)物研究表明,腦脊液中細菌負載量大,腦脊液中的白細胞缺乏反應更容易發(fā)生顱內并發(fā)癥,因此對于腦脊液白細胞計數低于1×109/L患兒應警惕腦積水的發(fā)生,盡早干預。
 
  從臨床表現上看,腦膜炎患者如果出現意識下降、高熱不退、驚厥發(fā)作及顱高壓時(shí),或使用適當的抗生素治療后臨床癥狀未能緩解甚至加重者,需警惕腦積水的發(fā)生,應及時(shí)行頭顱影像學(xué)檢查,對于腦室輕度擴大的患者若無(wú)相應臨床癥狀有自發(fā)緩解的可能發(fā)生,此時(shí)不推薦外科手術(shù)的干預。對于交通性腦積水,腰椎穿刺可以測量腦脊液壓力,并且反復腰椎穿刺可有效減小顱內壓,然而需要警惕腦疝的風(fēng)險。對于合并梗阻性腦積水禁用腰椎穿刺,可采用腦室外引流、腦室-腹腔分流術(shù)及造瘺的手術(shù)方式干預。
 
  細菌性腦膜炎后腦積水的外科治療主要有3種方式,即腦室外引流、腦室-腹腔分流術(shù)和第三腦室底造瘺術(shù)(ETV),現結合國內外相關(guān)報道就細菌性腦膜腦炎后腦積水的手術(shù)治療方式及并發(fā)癥,分析如下。
 
  (1)腦室外引流:
 
  目前腦室外引流最常用的手術(shù)方式是Ommaya囊置入外引流術(shù),手術(shù)方式:患兒在全麻下予以左冠狀縫前1.5cm與中線(xiàn)旁3cm交點(diǎn)為中心做長(cháng)約3cm的弧形切口,切開(kāi)頭皮全層,止血,牽開(kāi)皮瓣,顱骨鉆孔,骨蠟止血,電灼硬膜成孔,取Ommaya囊腦室段帶導針,從硬膜孔向雙側外耳道連線(xiàn)方向緩慢置入5cm,拔出導針見(jiàn)腦脊液流出,暫夾閉腦室端。縫合骨膜固定腦室段,適當剪短腦室段,連接Ommaya囊,絲線(xiàn)結扎固定接頭。游離帽狀腱膜下,再用吸收線(xiàn)逐層縫合頭皮切口。整個(gè)過(guò)程保持無(wú)菌密閉。
 
  傳統的腦室穿刺引流,可放置時(shí)間短,顱內感染概率大,而Ommaya囊可在人體內長(cháng)期放置而有較少的并發(fā)癥,Ommaya囊置入外引流術(shù)可迅速緩解顱內壓,促進(jìn)腦脊液的循環(huán)與更新,使腦脊液的生化與常規恢復正常,為腦室-腹腔分流術(shù)或者ETV等手術(shù)治療提供機會(huì ),常用于細菌性腦膜炎后并發(fā)腦積水且腦脊液生化和常規異常時(shí)。而細菌性腦膜炎后腦積水患兒多數腦脊液生化常規異常,不適合立即行分流手術(shù)。因此對細菌性腦膜炎后腦積水患兒腦脊液異常時(shí),一般先Ommaya囊置入外引流術(shù),在腦脊液恢復正常后再行分流或者造瘺手術(shù)。
 
  兒童目前外科手術(shù)干預較多采用腦室外引流,但成人報道效果欠佳。據德國研究,10例并發(fā)腦積水的腦膜炎患者9例行腦室外引流以及來(lái)自中國臺灣的一項研究描述了26例患者其中7例行腦室外引流。這些研究描述都沒(méi)有連續腰椎穿刺,但是腦室外引流干預后病死率仍可達50%,且臨床表現無(wú)明顯改善。
 
  (2)腦室-腹腔分流術(shù):
 
  該術(shù)式是目前應用范圍最廣的外科治療方式。手術(shù)方式:患兒在麻醉滿(mǎn)意后,常規消毒鋪巾,以冠狀縫前1.0cm與中線(xiàn)右側旁2.5cm交點(diǎn)為中心,做約4.0cm的小弧形切口,切開(kāi)頭皮層全層,翻開(kāi)皮瓣,顱骨鉆孔后行側腦室穿刺,經(jīng)帽狀腱膜下層沿頭頸胸部作皮下隧道。腹部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行,分流管經(jīng)頭、頸、胸、上腹部的皮下隧道,分流管腹腔端將腹腔端放置到下腹游離腹腔內,縫合手術(shù)切口。
 
  腦室-腹腔分流術(shù)廣泛應用于交通性及梗阻性腦積水,此種手術(shù)方式適用范圍廣,但并發(fā)癥多,常見(jiàn)并發(fā)癥包括腹腔感染(腹膜炎、闌尾炎)、顱內感染(包括腦室管膜炎)、分流管梗阻及位置異常。潘新華和賀利貞通過(guò)對26例細菌性腦膜炎后腦積水行腦室-腹腔分流術(shù),結果2例術(shù)后出現分流管周邊感染,分流管梗阻2例,腦脊液不正常5例。此外其他報道中術(shù)后發(fā)生分流管堵塞包括腹腔端堵塞(大網(wǎng)膜包裹、腹腔端打折、腹腔段絮狀物堵塞)和分流閥堵塞。術(shù)后感染(顱內感染、切口感染)。腦室端脫出,硬膜下積液。以上并發(fā)癥通過(guò)分流管重置,或者拔除原分流管行腦室外引流,待感染控制后再次行腦室腹腔分流術(shù)而治愈。而腹腔內臟器并發(fā)癥可行相應手術(shù)治療,如并發(fā)闌尾炎可行闌尾切除術(shù)。
 
  (3)ETV:
 
  目前是否應用于細菌性腦膜炎后腦積水的治療還備受爭議。手術(shù)方式:患兒采取平臥位,頭高15°,麻醉滿(mǎn)意后常規消毒鋪巾,于右側額頂部做弧形切口,切開(kāi)頭皮質(zhì)及皮下,翻開(kāi)皮瓣,推開(kāi)骨膜,一般采用中線(xiàn)旁2~3cm右側冠狀縫前2cm顱骨鉆孔,形成直徑約1cm的顱骨孔,十字切開(kāi)硬腦膜,用腦穿針進(jìn)行穿刺,進(jìn)針?lè )较蚺c矢狀面平行,以?xún)赏舛准傧刖€(xiàn)略指向中線(xiàn),進(jìn)入約5cm,見(jiàn)腦脊液流出后,拔出腦穿針,沿著(zhù)穿刺通道置入鏡鞘,取出針芯后,鞘內置入內鏡進(jìn)入側腦室,經(jīng)過(guò)室間孔進(jìn)入第三腦室,在雙側乳頭體前方漏斗隱窩后方中央最薄無(wú)血管區使用抓鉗造瘺,專(zhuān)用雙極電凝灼燒造瘺口邊緣,必要時(shí)可用Fogarty球囊擴張瘺口,將瘺口擴大范圍在5~8mm,手術(shù)全程用37℃的9g/L鹽水進(jìn)行反復沖洗,并用明膠海綿或生物蛋白膠封閉穿刺通道,縫合硬膜,逐層關(guān)顱。
 
  ETV主要用于梗阻性腦積水,主要運用于嬰幼兒細菌性腦膜炎后并發(fā)梗阻性腦積水的手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)癥有腦脊液漏、腦室管膜炎、一過(guò)性發(fā)熱及驚厥發(fā)作,對癥處理后未再發(fā)作,此外ETV術(shù)后出血、感染引起的腦膜炎和腦室炎,術(shù)后血腫、術(shù)后硬膜下積液以及下丘腦的損傷引起激素平衡紊亂而導致的短暫性或長(cháng)久性尿崩癥、體質(zhì)量增加、性早熟,術(shù)中丘腦損傷或者術(shù)后血腫導致的偏癱,穹窿的損傷引起記憶障礙,動(dòng)眼神經(jīng)的損傷引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,或不同程度的認知功能的減低和意識障礙等也有報道。
 
  3小結
 
  目前對于嬰幼兒細菌性腦炎后腦積水外科治療的報道很少,對于其手術(shù)適應證及禁忌證并沒(méi)有文獻明確報道,需要進(jìn)一步研究與探討。對細菌性腦膜炎術(shù)后腦積水的外科治療目前多采用腦室-腹腔分流術(shù),但此種術(shù)式并發(fā)癥多,且分流管的植入不利于兒童的身心健康,隨著(zhù)生長(cháng)發(fā)育還得多次換管。對于輕度腦積水或者腦脊液生化常規不正常的細菌性腦膜炎后腦積水,可先采用Ommaya囊植入外引流,若患兒腦積水得到控制,可避免分流手術(shù),若患兒腦積水未控制,可先行外引流術(shù),待腦脊液生化常規恢復正常,可再行分流手術(shù)和ETV。ETV目前主要應用于梗阻性腦積水,因為其更加符合生理循環(huán)及避免異物植入的優(yōu)越性,越來(lái)越受到神經(jīng)外科醫師的青睞,但是對于其在細菌性腦膜炎后腦積水的應用還備受爭議,但是因為其優(yōu)越性,ETV在細菌性腦膜炎后腦積水上應用還是有推廣價(jià)值。因此對于兒童細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的治療需要更多的研究與指導。
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