2015年版“兒童急性呼吸窘迫綜合征！

　　1994年美國歐洲共識會(huì )議(AmericanEuropeanConsensusConference，AECC)首次定義急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)[1]，2012在柏林再次進(jìn)行修訂(柏林標準)[2]。然而AECC和柏林標準一直沒(méi)有包含兒童，盡管成人和兒童在A(yíng)RDS病理生理學(xué)方面有相似性，但在危險因素、病因、合并癥、呼吸機設置及預后等方面仍存在較大差異。2015年6月在PediatricCriticalCareMedicine上發(fā)表了”兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì )議共識推薦“全文[3]。這也是國際上首次制定兒童ARDS(PARDS)標準。現就其新共識重要部分進(jìn)行解讀。

　　一、關(guān)于PARDS診斷標準推薦

　　1．氧指數和脈氧飽和度指數(OSI)：

　　新共識不再將PARDS分為急性肺損傷(ALI)和ARDS，而是根據氧指數和OSI來(lái)定義PARDS和程度分級[3]。柏林標準是在一定呼吸末正壓通氣(PEEP)基礎上計算氧合指數[血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)，P/F]來(lái)對疾病嚴重程度分級，新共識推薦對有創(chuàng )通氣的患兒優(yōu)先選擇氧指數{[FiO2×平均氣道壓(Paw)×100]/PaO2}和OSI[(FiO2×Paw×100)/脈氧飽和度(SpO2)]而不是P/F來(lái)對疾病嚴重程度分級并定義PARDS，原因是雖然動(dòng)脈有創(chuàng )血氧監測一直是評價(jià)氧合的可靠技術(shù)，而在兒科，血氧飽和度監測已經(jīng)盡量采用無(wú)創(chuàng )操作，避免頻繁使用動(dòng)脈血氣。其次是P/F受呼吸機壓力的影響較大，同時(shí)兒童機械通氣缺乏規范化標準且PARDS經(jīng)常使用高頻振蕩通氣(HFOV)，而HFOV無(wú)法獲取PEEP值，因此兒童采用氧指數，在動(dòng)脈血氣不可獲取的情況下采用OSI評估兒童的氧合情況更加實(shí)際可行，當然P/F也被推薦用作PARDS的診斷標準，主要針對無(wú)創(chuàng )通氣，如使用持續氣道正壓(CPAP)，CPAP≥5cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)或雙向氣道正壓(BiPAP)通氣的患兒。此外與成人相比，兒科重癥監護病房(PICU)抽取動(dòng)脈血的難度更大，很少放置動(dòng)脈導管，對無(wú)法采用P/F來(lái)評估的患兒，新共識推薦使用SpO2與FiO2比值(S/F)。

　　2．PARDS的年齡和時(shí)間：

　　新共識重新定義了PARDS發(fā)病年齡，即新的定義不再包含年齡標準限制[3]。也就是說(shuō)新生兒只要達到診斷標準也可診斷PARDS，但是新共識也強調應與圍產(chǎn)期特指的一些早產(chǎn)兒相關(guān)性肺部疾病(如胎糞吸入綜合征、產(chǎn)時(shí)獲得性肺炎和膿毒血癥)，或者其他先天畸形(如先天性膈疝、肺泡毛細血管發(fā)育不良)引起的急性低氧血癥相鑒別。為了更好打破年齡在PARDS診斷中的局限，強調未來(lái)對PARDS的研究無(wú)需受年齡限制，應針對嬰幼兒、青少年和青壯年進(jìn)行合作研究以探明PARDS在流行病學(xué)、危險因素及病理學(xué)方面可能存在的年齡差異。發(fā)病時(shí)間仍然定義為7d內存在低氧的癥狀及影像學(xué)的改變，臨床應高度懷疑PARDS。

　　3．PARDS的影像學(xué)：

　　胸部影像學(xué)診斷仍然是要求肺部有新的滲出、急性肺實(shí)變和影像學(xué)提示浸潤征象，AECC和柏林標準均要求X線(xiàn)胸片存在雙肺浸潤，但新共識并未強調要求雙肺浸潤[3]。原因是目前尚沒(méi)有可靠的臨床資料，也沒(méi)有證據表明ARDS患者在病因、治療或預后方面與有無(wú)雙肺浸潤確切相關(guān)，但為了減少影像學(xué)識別的誤差，新共識強調應該對所有胸部影像學(xué)資料判斷者進(jìn)行規范化解讀和培訓。

　　4．PARDS合并其他基礎疾病：

　　AECC和柏林標準均未涉及青紫型先天性心臟病，既往在PARDS的診斷中，人們也常將青紫型先天性心臟病列入排除標準。新共識明確對慢性心肺疾病、先天性紫紺型心臟病、兒童左心室功能不全合并PARDS進(jìn)行了定義，從而進(jìn)一步規范了PARDS的診斷，明確上述疾病可與PARDS并存[3]。在氧合惡化不能用心臟病來(lái)解釋?zhuān)荒芡耆勺笮氖夜δ芩ソ呋蛘咭后w量負荷過(guò)重解釋?zhuān)绻霈F符合PARDS診斷標準(急性發(fā)作、有臨床表現、胸部影像學(xué)改變支持肺內出現新發(fā)病灶)，則應考慮PARDS。如未滿(mǎn)足PARDS診斷標準，則列為PARDS高危。

　　綜上所述，PARDS新的診斷標準為：(1)排除有圍產(chǎn)期相關(guān)肺部疾病的患兒。(2)發(fā)生在7d以?xún)鹊囊阎R床表現。(3)不能完全用心功能衰竭或液體超負荷來(lái)解釋的呼吸衰竭。(4)胸部影像學(xué)出現新的滲出性改變與急性器質(zhì)性肺損傷的表現一致。(5)在無(wú)創(chuàng )機械通氣時(shí)，面罩BiPAP或CPAP≥5cmH2O，滿(mǎn)足P/F≤300或S/F≤264，可診斷PARDS。(6)在有創(chuàng )機械通氣時(shí)，滿(mǎn)足4≤氧指數≤8或5≤OSI<7.5，可診斷輕度PARDS；8≤氧指數<16或7.5≤OSI<12.3，可診斷中度PARDS；氧指數≥16或OSI≥12.3，可診斷重度PARDS。

　　二、關(guān)于肺保護性通氣策略推薦

　　由于PARDS患兒用于支持的各種通氣模式和通氣策略的臨床研究證據很少。因此新共識只提供了一些證據不強的推薦。至今仍然提不出PARDS最佳通氣模式、呼吸機參數和整體管理策略。

　　1．潮氣量、平臺壓力：

　　由于呼吸機相關(guān)性肺損傷仍然是PARDS通氣治療的最大并發(fā)癥，新共識仍然推薦肺保護性通氣策略，這種策略基于兩個(gè)基本原則。首先避免過(guò)度擴張(即容積傷)，另外應該避免或盡量減少周期性的開(kāi)閉肺泡(即肺萎陷傷)。因此新共識建議控制通氣的潮氣量應設置在等于或低于生理潮氣量范圍內(預測呼吸系統順應性較好患兒為5～8ml/kg，呼吸系統順應性差的患兒為3～6ml/kg)。吸氣時(shí)平臺壓限制為28cmH2O，對于胸壁彈性增加(即胸壁順應性降低)患兒，平臺壓可提高到29～32cmH2O[4]。

　　2．PEEP、肺復張：

　　由于肺保護性通氣策略嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓，從而可導致部分肺泡加速塌陷，加重低氧血癥，因此新共識推薦用適度升高的PEEP(10～15cmH2O)來(lái)改善氧合[4]。對于嚴重的PARDS，PEEP可高于15cmH2O，在PEEP值增加時(shí)，應當密切監測給氧情況、呼吸道的順應性和血流動(dòng)力學(xué)。新共識推薦謹慎的肺復張策略，通過(guò)緩慢改變(遞增和遞減)PEEP的步驟來(lái)提高嚴重的氧合衰竭，不推薦持續性的肺膨脹策略[4]。

　　3．俯臥位通氣、氣管內吸引：

　　由于缺乏兒科證據，新共識不推薦PARDS患兒常規使用俯臥位通氣治療。但是，對于預防發(fā)展為嚴重的PARDS，俯臥位通氣是一種選擇手段[5]。目前新共識仍建議與美國呼吸病學(xué)協(xié)會(huì )關(guān)于氣管內吸引的臨床指南一致，當患兒有分泌物時(shí)應采取氣管內吸引治療，并且應該淺部吸引同時(shí)不能與呼吸機斷開(kāi)，其主要目的是防止肺泡重新塌陷。

　　三、關(guān)于其他通氣支持治療推薦

　　傳統的ARDS治療流程是常規肺保護通氣策略無(wú)效后開(kāi)始HFOV，新共識仍然把HFOV作為一種替代的通氣模式，只有在低氧性呼吸衰竭，胸壁順應性無(wú)降低，氣道平臺壓超過(guò)28cmH2O的中、重度PARDS患兒，才可以嘗試HFOV[4]。對于PARDS，不推薦常規使用高頻噴射通氣(HFJV)、高頻沖擊通氣(HFPV)和液體通氣。此外新共識另一改變是推薦非侵襲性輔助通氣，對于具有PARDS風(fēng)險的患兒，推薦在病程早期使用無(wú)創(chuàng )正壓通氣(NPPV)，有助于改善氣體交換、減少呼吸做功，同時(shí)避免了侵襲性通氣并發(fā)癥的發(fā)生，為了降低呼吸肌做功和改善氧氣交換，NPPV推薦使用呼氣末正壓的無(wú)創(chuàng )輔助通氣(CPAP或BiPAP)。但新共識同時(shí)強調NPPV應該在有持續的監護和配備了有創(chuàng )通氣的急救護理單元使用。NPPV不適用于病情危重的PARDS患兒。對于因嚴重PARDS導致呼吸衰竭的患兒或配型成功考慮肺移植的患兒，在常規的肺保護措施下仍有氣體交換障礙，可考慮使用體外膜肺氧合(ECMO)。但仍沒(méi)有臨床標準評判哪一些PARDS患兒使用ECMO更好[6]。

　　四、關(guān)于PARDS藥物治療推薦

　　雖然許多藥物如吸入一氧化氮(iNO)、表面活性物質(zhì)、激素仍在臨床使用。但這些均是基于成人的數據以及兒科重癥醫師的經(jīng)驗。目前還缺乏確切的兒童相關(guān)證據。

　　1．iNO：

　　對于PARDS患兒，不推薦常規iNO。但是，對于合并重度肺動(dòng)脈高壓和嚴重的右心功能不全的患兒，可以使用。此外，也可以用于嚴重PARDS患兒作為搶救或者體外生命支持的補充手段[5]。

　　2．外源性表面活性劑：

　　雖然許多動(dòng)物研究、無(wú)對照的病案報道、病例分析均提示外源性表面活性物質(zhì)在PARDS中可以提高氧合并且可影響許多其他遠期臨床結果，但是在排除新生兒的PARDS后，多數關(guān)于表面活性物質(zhì)治療療效的臨床試驗結果是不肯定的。因此新共識不推薦PARDS常規使用肺表面活性劑[5]。

　　3．皮質(zhì)類(lèi)固醇：

　　由于缺乏兒科證據，現有資料得出的糖皮質(zhì)激素治療效果很不統一。因此新共識不推薦PARDS常規使用糖皮質(zhì)激素治療。但是糖皮質(zhì)激素在日常兒科重癥醫學(xué)中是常用的治療方式。這也提示未來(lái)需要進(jìn)一步研究適合皮質(zhì)激素治療的PARDS人群以及治療劑量和給藥途徑[5]。

　　4．鎮靜劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑：

　　新共識推薦PARDS患兒應當接受最小劑量(并且有效、有針對性)的鎮靜劑以利于促進(jìn)患兒對機械通氣的耐受[7]，最小劑量鎮靜劑量因患兒而異，因素包括病程、疾病的性質(zhì)和伴隨治療的藥物作用、患兒對治療的反應等有關(guān)。如果單一的鎮靜劑不能滿(mǎn)足有效的機械通氣，可考慮使用最小劑量的神經(jīng)肌肉阻斷劑，以促進(jìn)機械通氣的順暢、呼吸功能的恢復。

　　5．營(yíng)養：

　　PARDS患兒應當接受階段性的代謝評估以評價(jià)營(yíng)養是否充足，營(yíng)養攝入是否平衡和底物代謝利用狀態(tài)，新共識建議優(yōu)先選擇腸內營(yíng)養而不是腸外營(yíng)養[7]。

　　6．液體管理：

　　PARDS的重癥患兒液體管理的目標是維持血管內容積以保證充足的終末器官灌流，同時(shí)減少肺部血管外液體和肺水腫。在初次液體復蘇和穩定后，應當監測液體平衡維持足夠的血管內容量，同時(shí)避免液體正平衡。目前尚沒(méi)有可推薦的方法用于評估PARDS患兒的血管內狀態(tài)來(lái)指導液體管理[7]。

　　7．輸血：

　　在臨床情況穩定、有充分氧輸送證據(除外發(fā)紺型心臟病、出血、嚴重低氧血癥)的患兒，新共識建議將血紅蛋白濃度70g/L作為PARDS患兒紅細胞輸注的臨界值[7]。

　　五、關(guān)于監測指標推薦

　　1．一般監測：

　　PARDS可合并多種并發(fā)癥且死亡風(fēng)險極高。因此新共識建議所有PARDS的患兒以及有患PARDS風(fēng)險的患兒需接受最基本的臨床監護，包括呼吸、心率、連續脈搏氧飽和度、無(wú)創(chuàng )動(dòng)脈血壓。所有的監測數據應當根據患兒年齡、疾病嚴重程度和疾病的階段，個(gè)性化設置警示值。

　　2．呼吸力學(xué)監測：

　　PARDS潮氣量監測應是呼出潮氣量[8]。在嬰兒和較小兒童中，應該在氣管插管末端監測呼氣相潮氣量，并對呼吸通路的順應性進(jìn)行適當補償。與成人相比，兒童關(guān)于潮氣量的評估主要受生理和發(fā)育的影響。預測潮氣量的具體方法是：在生長(cháng)曲線(xiàn)上，根據身高對應的體重預測潮氣量。當患兒體重≤第50百分位時(shí)，采用其真實(shí)體重，反之當患兒體重>第50百分位時(shí)采用體質(zhì)指數。吸氣峰壓對于預防呼吸機相關(guān)性肺損傷十分重要。在壓力控制模式時(shí)以峰壓力值為監測重點(diǎn)。FiO2、SpO2和(或)PaO2、肺動(dòng)脈楔壓以及PEEP的監測對于及時(shí)發(fā)現PARDS、評估PARDS嚴重程度并指導糾正氧合障礙具有重要意義。新共識推薦使用呼氣末CO2/時(shí)間曲線(xiàn)、CO2容量描記術(shù)和(或)經(jīng)皮CO2濃度檢測等方法對侵襲性機械通氣的患兒持續監測CO2濃度。

　　3．影像學(xué)監測：

　　新共識推薦PARDS患兒必須進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，這對于診斷PARDS和評估氣管插管是否漏氣或移位非常重要[8]。至于拍攝X線(xiàn)胸片的間隔時(shí)間需根據患兒的病情靈活把握。

　　4．血液動(dòng)力學(xué)監測：

　　新共識推薦在PARDS病程中行血流動(dòng)力學(xué)監測，尤其是在限制出入量的前提下指導擴容，能準確評估在機械通氣及疾病對左、右心功能的影響及氧氣的輸送[8]。推薦使用超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng )監測左右心室功能、心臟前負荷及肺動(dòng)脈壓力。對于嚴重PARDS患兒推薦進(jìn)行外周動(dòng)脈置管，連續監測動(dòng)脈血壓及進(jìn)行動(dòng)脈血氣分析。

　　六、關(guān)于預后標準推薦

　　大規模觀(guān)察性或流行病學(xué)調查發(fā)現兒童ALI、ARDS的病死率是15%～50%。為了進(jìn)一步明確和減少PARDS患兒的病死率，新共識將下列觀(guān)察指標納入未來(lái)臨床試驗：遠期(90d)病死率、新發(fā)的或進(jìn)展性器官功能衰竭發(fā)生率、器官功能衰竭或治療無(wú)效天數、脫機時(shí)間(使用或未使用非侵襲性輔助通氣)、氧療時(shí)間或高濃度給氧時(shí)間、風(fēng)險調整及PICU住院時(shí)間、是否再次入院(出院30d內)、生活質(zhì)量、神經(jīng)系統功能、心理健康。目前只有少數研究報道了兒童PARDS的遠期結果(如遠期肺功能、神經(jīng)認知功能減退、神經(jīng)肌肉功能減退)[9]。探明PARDS病死率和遠期結果之間的關(guān)系，將為我們估計不同因素對PARDS幸存患兒遠期康復、生長(cháng)、發(fā)育和生活質(zhì)量的影響提供有力證據。