【微病例】以發(fā)音異常為首發(fā)癥狀的重癥肌無(wú)力患兒Praat軟件診治一例！

　　正文

　　患兒女，9歲2個(gè)月，因講話(huà)費力1年，咳嗽及吞咽障礙3d，呼吸困難1d于2015年4月就診于廣州市某醫療中心，當天因呼吸衰竭給予氣管插管、機械通氣治療后轉入兒科重癥監護病房(PICU)。患兒于2014年4月、11月均因呼吸衰竭先后在當地及我院行機械通氣治療，治療前后均伴隨講話(huà)不流暢，無(wú)晨輕暮重現象。家族史無(wú)特殊。2015年4月神經(jīng)內科會(huì )診，查體：呼吸機輔助通氣，心率90次/min，血壓、體溫正常，心臟、肺、腹部查體無(wú)異常，神志清晰，理解力正常，用手勢動(dòng)作表達需求，雙眼球各方向活動(dòng)充分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，咬合差，埋睫征及Bell‘s征陽(yáng)性，閉唇力差，鼓腮、構音及吞咽檢查無(wú)法完成，咽反射存在，伸舌居中舌肌無(wú)震顫；其余神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常。頭顱MRI、腦脊液檢查均正常。PICU期間未給予其他特殊治療。

　　2015年5月撤離呼吸機，中流量給氧，轉入我院神經(jīng)內科進(jìn)一步診治，查體：生命體征平穩，鼓腮漏氣，聲音嘶啞，音量小，聲調單一，構音不清，飲水嗆咳，咀嚼及吞咽均存在困難，流質(zhì)及半流質(zhì)飲食。患兒以真性球麻痹為首發(fā)和主要表現，本次病程及既往均有肌無(wú)力危象，疑診重癥肌無(wú)力，對患兒施行新斯的明試驗。檢測用語(yǔ)音為單元音/a/、/i/、/u/、/ü/，語(yǔ)音采集時(shí)間節點(diǎn)：試驗前、用藥后15min、30min、1h、2h，CoolEditPro錄音，Praat行語(yǔ)音后處理，聲學(xué)參數為F1、F2、F3。試驗結果如下：試驗前、用藥后15min、30min、1h、2h各節點(diǎn)中位數F1(a)分別為：636.8、968.0、837.1、765.5、709.9Hz；F1(i)：431.2、514.8、529.7、457.2、462.7Hz；F1(a)～F1(i)：209.7、453.2、302.2、313.7、212.5Hz；F2(i)：1671.7、2779.0、2835.5、2015.6、1845.4Hz；F2(u)：1351.1、1219.7、1047.6、1194.8、1343.1Hz；F2(i)～F2(u)：260.8、1539.3、1682.4、845.6、389.2Hz；F3(i)：3258.4、3542.9、3630.4、3566.0、3422.4Hz；F3(ü)：3208.5、3111.3、3191.6、3291.4、3380.0Hz；F3(i)～F3(ü)：103.8、433.1、422.4、292.1、92.0Hz，試驗結果為陽(yáng)性。治療后隨訪(fǎng)1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)，F1(a)分別為：1293.0、1192.9Hz；F1(i)：498.9、470.7Hz；F1(a)～F1(i)：799.7、724.7Hz；F2(i)：2806.9、2773.9Hz；F2(u)：984.9、1008.2Hz；F2(i)～F2(u)：1817.9、1729.8Hz；F3(i)：3597.4、3443.4Hz；F3(ü)：3252.2、3073.5Hz；F3(i)～F3(ü)：364.1、380.0Hz，結果仍為陽(yáng)性。

　　討論

　　重癥肌無(wú)力是兒童專(zhuān)科醫院常見(jiàn)病種，但以發(fā)音異常為首發(fā)和主要表現的臨床表型較為罕見(jiàn)，確診需新斯的明試驗結果陽(yáng)性[1]。因本表型罕見(jiàn)，國內外關(guān)于其語(yǔ)音學(xué)專(zhuān)題性研究也相對稀缺，目前主要是對嗓音物理學(xué)參數進(jìn)行分析，間接反映聲帶、環(huán)甲肌、環(huán)勺肌等功能[2]。國內新斯的明試驗判斷標準中關(guān)于構音質(zhì)量評價(jià)仍為定性指標，未量化，欠客觀(guān)。本例以構音異常為切入點(diǎn)，運用Praat提取4個(gè)單元音的聲學(xué)參數，客觀(guān)、定量的揭示了下頜、舌、唇的運動(dòng)功能[3]，發(fā)現其隨著(zhù)抗膽堿酯酶抑制劑代謝、藥效特征變化而變化，進(jìn)行診斷、治療并隨訪(fǎng)1年。

　　按照單元音發(fā)音機制，元音音色體現了下頜、舌、唇的活動(dòng)度，發(fā)/i/時(shí)舌頭隆起最高點(diǎn)較其他元音均高，也最靠前，嘴唇最平展；發(fā)/u/時(shí)舌頭隆起最高點(diǎn)最靠后，發(fā)/a/時(shí)，舌頭隆起最高點(diǎn)最低，發(fā)/ü/時(shí)圓唇程度最高，因此，上述4元音音色質(zhì)量決定了發(fā)音過(guò)程中下頜、舌、唇的運動(dòng)質(zhì)量。實(shí)驗語(yǔ)音學(xué)中，在一定范圍內，F1(i)、F1(a)中的F1數值越大提示下頜越開(kāi)，舌頭隆起點(diǎn)越低，反之則下頜關(guān)閉，舌頭隆起點(diǎn)最高，F1(a)～F1(i)差值越大，提示下頜開(kāi)、合運動(dòng)及舌頭上、下范圍內的運動(dòng)越充分；F2(i)、F2(u)中的F2數值越大提示舌頭隆起最高點(diǎn)越靠前，反之越靠后，F2(i)～F2(u)差值越大提示舌頭前、后位相范圍內運動(dòng)越充分；F3(i)、F3(ü)中的F3數值越大提示唇展越充分，反之圓唇越充分，F3(i)～F3(ü)差值越大提示唇從展到圓運動(dòng)越充分。

　　新斯的明試驗過(guò)程中，F1(a)及F1(a)～F1(i)、F2(i)及F2(i)～F2(u)和F3(i)及F3(i)～F3(ü)數據均呈現了由小變大再變小的過(guò)程，分別提示在發(fā)音精細運動(dòng)時(shí)下頜的開(kāi)合運動(dòng)、舌的前伸后縮運動(dòng)及展唇圓唇運動(dòng)，經(jīng)歷了不充分到充分再到不充分的過(guò)程，這與新斯的明藥物自身代謝特征一致，遂試驗結果判定為陽(yáng)性。給予溴吡斯的明治療1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)與治療前相比，試驗結果也為陽(yáng)性，提示下頜、舌及唇在膽堿酯酶抑制劑作用下，其運動(dòng)能力漸趨于充分和穩定。

　　重癥肌無(wú)力構音異常患者僅服用膽堿酯酶抑制劑，癥狀即可得到明顯改善，而高強度康復訓練容易誘發(fā)肌疲勞現象，反而可使病情惡化。康復醫生或耳鼻喉科醫生在接診到不明原因的構音異常，需要做病因學(xué)診斷，難以確診時(shí)可將患者轉診至神經(jīng)內科，切莫盲目康復訓練[4]。應用Praat分析單元音的F1、F2及F3可以協(xié)助判讀新斯的明試驗結果，動(dòng)態(tài)、客觀(guān)追蹤膽堿酯酶抑制劑的療效。