危重癥患兒與體位

2017-08-04 來(lái)源：中國小兒急救醫學(xué) 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：重癥監護病房常見(jiàn)體位包括：坐位、半坐位、臥位、半臥位、左側臥位、右側臥位、俯臥位、頭低腳高位、反特倫德倫伯格臥位、持續側向旋轉體位，以下簡(jiǎn)要介紹各種體位在重癥監護病房的應用。

　　體位治療在兒科重癥監護病房有重要作用，既能緩解局部皮膚壓迫、肌肉關(guān)節攣縮，又能使體液重新分配，甚至變換體位在一些特殊的疾病和治療方式中起到至關(guān)重要的作用。重癥監護病房常見(jiàn)體位包括：坐位、半坐位、臥位、半臥位、左側臥位、右側臥位、俯臥位、頭低腳高位、反特倫德倫伯格臥位、持續側向旋轉體位，以下簡(jiǎn)要介紹各種體位在重癥監護病房的應用。

　　變換體位在疾病的治療過(guò)程中有重要作用，既能緩解局部皮膚壓迫、肌肉關(guān)節攣縮，又能使體液重新分配，甚至變換體位在一些特殊的疾病和治療方式中起到至關(guān)重要的作用。新生兒及兒童重癥患者是一組特殊的群體，國內的兒科重癥病房一般是無(wú)陪病房，收住重癥病房的患兒缺少父母愛(ài)撫和被動(dòng)活動(dòng)，甚至年幼兒出于安全及救治的需要往往需要束縛在床上，缺乏一定量的活動(dòng)勢必會(huì )給疾病的轉歸帶來(lái)負面影響。尤其是呼吸系統疾病，呼吸系統為管腔結構，而且肺形態(tài)、重量的不均一性，體位治療在呼吸系統疾病中更為重要。

　　重癥監護病房常見(jiàn)體位包括：坐位、半坐位、臥位、半臥位、左側臥位、右側臥位、俯臥位、頭低腳高位、反特倫德倫伯格臥位、持續側向旋轉體位，以下簡(jiǎn)要介紹各種體位在重癥監護病房的應用。

　　1平臥位、坐位、半坐位、半臥位、反特倫德倫伯格臥位、頭低腳高位

　　以上這些體位中除平臥位外，其他體位共同的特點(diǎn)是軀干胸廓部分上傾，具體姿態(tài)如圖1所示。平臥位和臥位是最接近生理睡眠時(shí)的體位，舒適度好，容易監護及各種操作，是重癥監護病房最常用的體位。平臥位較立位回心血量增加，導致心輸出量、肺血流、動(dòng)脈壓相應增高。膈肌解除重力作用上移，肺部功能殘氣量減少，部分肺毛細支氣管閉塞、肺泡塌陷，從而抑制氣體交換。尤其對于肥胖患者平臥位時(shí)可誘發(fā)急性心力衰竭、氣體交換紊亂甚至呼吸停止[1]。

　　圖1坐位、半坐位、半臥位和反特倫德倫伯格臥位姿勢圖

　　坐位、半坐位、半臥位、反特倫德倫伯格臥位等體位由于胸廓上傾，可避免胃食管反流物入氣管，降低顱內壓，體位趨于生理位使血流動(dòng)力學(xué)和膈肌更接近于生理狀態(tài)。機械通氣患者如果沒(méi)有禁忌證，使軀干上傾保持半臥位或半坐位來(lái)預防胃食管反流，降低呼吸機相關(guān)性肺炎。研究認為上傾45°，可有效防范呼吸機相關(guān)性肺炎[2]。但由于兒科依從性差的特點(diǎn)，傾斜45°難度大，最好30°以上為佳。對于非肺部疾病的患者進(jìn)行機械通氣時(shí)，如腹部手術(shù)、中樞性呼吸衰竭，以及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，傾斜20～45°在預防胃食管反流的同時(shí)，有研究認為可改善通氣促進(jìn)氧合[3]。對于肥胖患者機械通氣時(shí)，應避免平臥位，當BMI>35kg/m2時(shí)也最好上傾20～45°[4]。

　　由于顱內血液和腦脊液重力原因，頭高位可使顱內壓下降，一般認為對于顱內壓正常或存在顱內高壓的患者可采用頭高位[5]。但另一方面，頭高位使顱內灌注壓下降，懷疑存在顱內灌注不足的患者避免采取頭高體位。

　　對血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者，軀干上傾位會(huì )進(jìn)一步減少靜脈回流心臟，導致心輸出量、血壓和組織供氧不足。研究認為，容量不足患者上傾30°以上會(huì )使平均動(dòng)脈壓和中心靜脈血氧飽和度下降，上傾45°以上，往往需要血管活性藥干預[6]。ARDS患者半坐位時(shí)較多的靜脈血液淤積在下肢，回心血量減少，但如果有效循環(huán)容量正常，則一般不影響右心功能[7]。另外，上傾位45°以上，會(huì )使腹內壓升高15mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以上[8]，骶尾部皮膚受到壓迫容易出現皮膚損害。

　　頭低腳高位是一種不常用的特殊體位，下肢回流血液顯著(zhù)增多，右心負荷加重。腹內臟器及膈肌上移，胸腔容量減少，肺臟功能殘氣量減少。此種體位常用于外科手術(shù)患者，一般來(lái)說(shuō)平臥位和頭低腳高位不適合長(cháng)期采用，在重癥監護病房少數情況如心肺復蘇后早期或頸內靜脈置管時(shí)會(huì )用到[9]。

　　2俯臥位

　　目前對俯臥位的研究甚多，尤其是俯臥位對ARDS患者影響方面的研究。一般認為，俯臥位容易使血流動(dòng)力學(xué)紊亂，降低血壓及減少心輸出量。所以，以往俯臥位的前提是穩定的循環(huán)、出入量平衡以及沒(méi)有血管活性藥的維持。但有證據認為，俯臥位較仰臥位更能使血流動(dòng)力學(xué)趨向于穩態(tài)，增加心輸出量，提高平均動(dòng)脈壓，減少心血管系統的并發(fā)癥[10]。

　　雖然沒(méi)有直接的數據來(lái)說(shuō)明，存在腹部疾病時(shí)俯臥位對腹部臟器的負面影響，但常規認為，俯臥位會(huì )增加腹內壓，降低內臟灌注，如繼續俯臥位可能使疾病惡化。有研究者對氧合障礙患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現，肥胖患者尤其腹部脂肪厚的患者，較腹部脂肪少的患者需要更長(cháng)的俯臥位時(shí)間才能達到相同的氧合效果[11]。因此，存在腹部問(wèn)題的患者，如肝、腎功能異常及異常肥胖的患者，如果進(jìn)行俯臥位通氣，要嚴密監測腹部臟器灌注情況。

　　通過(guò)對健康人非創(chuàng )傷性研究發(fā)現，當反復旋轉頭部可使大腦中動(dòng)脈血流減少近10%[12]。雖然俯臥位可改善通氣，增加腦部供氧，但俯臥位在不改變血流動(dòng)力學(xué)的基礎上，可增加創(chuàng )傷性和非創(chuàng )傷性顱腦疾病的顱內壓力[13]。俯臥位也可增加眼內壓約12～18mmHg[14]。所以對單純顱腦疾病一般不通過(guò)改變體位來(lái)促進(jìn)腦供氧。而且，在呼吸系統疾病進(jìn)行俯臥位治療時(shí)，也應該充分考慮到體位對顱內壓力的影響。

　　3持續側向旋轉體位

　　持續側向旋轉體位療法(continuouslateralrotationtherapy，CLRT)，是指利用可旋轉床，沿患者軀干長(cháng)軸旋轉軀體至左側臥位、右側臥位、仰臥位，其中側臥位時(shí)與平臥位最大角度可達62°，使得兩側的肺一側在上一側在下，從而促進(jìn)肺部分泌物的移動(dòng)和清除。CLRT的目的就是頻繁改變體位來(lái)避免或減輕肺部疾病的并發(fā)癥，如氣道分泌物阻塞、墜積性肺炎以及局部皮膚的壓迫潰瘍。緩解肺泡塌陷、減輕肺部炎癥反應、改善機械通氣患者氣體交換、增加氧合，以避免院內呼吸系統感染、呼吸機相關(guān)性肺炎和肺損傷，從而改善疾病轉歸及提高重癥患者生存率。

　　有研究結果提示，早期對機械通氣患者進(jìn)行CLRT可降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短留院時(shí)間[15，16]。在并發(fā)癥方面，CLRT較俯臥位少而且輕，目前還沒(méi)有觀(guān)察到應用CLRT時(shí)引起血流動(dòng)力學(xué)、骨關(guān)節肌肉、腹部臟器灌注等嚴重的并發(fā)癥，但頻繁改變體位帶來(lái)的劇烈咳嗽、約束帶會(huì )給患者帶來(lái)緊束的不適感。一般來(lái)說(shuō)，ARDS患者不能耐受俯臥位通氣時(shí)可嘗試CLRT，但PaO2/FiO2<150mmHg時(shí)不建議采取CLRT。

　　4機械通氣與體位

　　機械通氣是治療呼吸系統疾病有效手段之一，為了患者的舒適度和護理方便，常采取仰臥位或半臥位。但新近很多研究發(fā)現，俯臥位時(shí)可改變呼吸力學(xué)、降低胸腔內壓、避免肺臟過(guò)度充氣，從而減少由于過(guò)度牽扯導致的肺損傷。俯臥位時(shí)使肺臟尤其是病變肺臟氣體分布更加均勻，改善氣體交換，優(yōu)化通氣血流比。另外，由俯臥位恢復到仰臥位時(shí)，比原先的仰臥位和俯臥位更增加了呼吸系統的順應性。

　　2013年Cochrane公布了一項系統評價(jià)，對不同體位機械通氣的新生兒氧合指數、通氣功能等指標進(jìn)行分析。其中體位變換比較包括：俯臥位對仰臥位，俯臥位對右側臥位，右側臥位對仰臥位，左側臥位對仰臥位，變換的側臥位對仰臥位，右側臥位對左側臥位，非病變肺貼床位對非病變肺離床位。結果發(fā)現，俯臥位在氧合指數和血氧飽和度較仰臥位有所改善，但其他體位間比較無(wú)差異[17]。而且各種體位比較在病死率、留院時(shí)間、分鐘通氣量、氣道峰壓、平均氣道壓以及不良事件等方面均未見(jiàn)有顯著(zhù)差異[17]。

　　一些針對機械通氣的動(dòng)物實(shí)驗發(fā)現，俯臥時(shí)較仰臥位更能減緩或減少呼吸機相關(guān)性肺損傷[18]，同樣的發(fā)現在急性肺損傷患者中也被證實(shí)[19]。但目前還沒(méi)有數據支持機械通氣中俯臥位可以促進(jìn)支氣管肺泡分泌物的引流。

　　體位改變與機械通氣的相互影響以及協(xié)同作用。當仰臥位轉換為俯臥位時(shí)，由于受到背部肌肉、脊柱的擠壓，較仰臥位需要更高的驅動(dòng)壓才能滿(mǎn)足所需潮氣量。而且改變生理體位，患者舒適程度差，出現較強的自主呼吸，在沒(méi)有完全鎮靜肌松時(shí)，成人患者常采用雙水平正壓通氣或氣道壓力釋放通氣模式，來(lái)代替控制模式[20]，但兒科缺乏這方面的資料。

　　一般認為俯臥位時(shí)可改善氣體交換、增加氧合，從而可降低呼吸機參數，比如常下調潮氣量、吸入氧濃度及氣道平臺壓和峰壓，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。另外，俯臥位改善腦部供氧的同時(shí)，可以通過(guò)機械通氣調節PaCO2，從而影響腦血管、腦血流及顱內壓力。以往認為不完全俯臥位，即從仰臥位翻轉135～180°，可能會(huì )有更少的不良反應，而且給護理帶來(lái)方便。但目前的研究來(lái)看，不完全俯臥位與完全性俯臥位即從仰臥位翻轉180°，在改善氧合和不良事件方面并未見(jiàn)差異[21]。

　　5總結

　　總之，無(wú)論采取哪種體位，目的只是促使疾病向好的方面轉歸，盡量避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但無(wú)論采取哪種體位往往都是被動(dòng)行為，所以在重癥監護病房更提倡早期活動(dòng)。早期活動(dòng)常指收住重癥監護室后72h內開(kāi)始活動(dòng)，包括被動(dòng)活動(dòng)、輔助活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于關(guān)節、肌肉、皮膚、內臟及血液循環(huán)穩定，對組織灌注、疾病恢復及轉歸有重要意義。有研究證實(shí)重癥監護病房患者，早期活動(dòng)對預后有積極影響，但有活動(dòng)性出血、顱內高壓或腦灌注不足等問(wèn)題需慎重早期活動(dòng)[22]。

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