兒童重癥肺炎診斷標準的優(yōu)缺點(diǎn)

2017-07-03 來(lái)源：醫脈通兒科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：嚴重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時(shí)，表現為頻繁嘔吐、嚴重腹脹、呼吸困難加重，聽(tīng)診腸鳴音消失。重癥患兒還可以嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。

　　肺炎為嬰幼兒期重要的常見(jiàn)病，是導致5歲以下兒童死亡的主要原因，嚴重威脅兒童的身體健康，引起了各國專(zhuān)家的高度重視。2009年世界衛生組織(WHO)100多個(gè)成員商議，將每年的11月12日確定為“兒童肺炎日”，目的是為了提高對兒童肺炎的認識，加強對肺炎患兒的保護、預防和治療，從而降低肺炎患兒的病死率。WHO要求：與2000年比較，2015年兒童肺炎發(fā)病率降低65%，兒童重癥肺炎發(fā)生率降低25%。通過(guò)幾年努力，成績(jì)斐然。全球范圍內，因肺炎病死的兒童，從2004年的204.4萬(wàn)減少到2015年的90.0萬(wàn)。盡管我國也制定了兒童重癥肺炎的標準，但是，各地區使用兒童重癥肺炎的診斷標準并未得到統一，我國兒童肺炎病死率仍居高不下。現主要介紹兒童重癥肺炎的不同診斷標準。

　　1我國兒童重癥肺炎的診斷標準

　　目前，我國兒童重癥肺炎的診斷標準并不統一。

　　1.1《兒科學(xué)》8版兒童重癥肺炎診斷標準

　　重癥肺炎是指由于嚴重的缺氧及毒血癥，除有呼吸衰竭外，可發(fā)生心血管、神經(jīng)和消化等系統功能障礙。

　　(1)心血管系統：

　　可發(fā)生心肌炎、心包炎等，有先天性心臟病者易發(fā)生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭可有以下表現：①安靜狀態(tài)下呼吸突然加快>60次/min。②安靜狀態(tài)下心率突然>180次/min。③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長(cháng)。以上3項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無(wú)尿，雙眼瞼或雙下肢水腫。亦有學(xué)者認為上述癥狀為肺炎本身的表現。

　　(2)神經(jīng)系統：

　　在確定肺炎后出現下列癥狀和體征，可考慮為缺氧中毒性腦病：①煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視；②球結膜水腫、前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失；⑤呼吸節律不整，呼吸心跳解離(有心跳，無(wú)呼吸)；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣劑及中樞神經(jīng)系統感染(腦炎、腦膜炎)，如有①、②項則提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。

　　(3)消化系統：

　　嚴重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時(shí)，表現為頻繁嘔吐、嚴重腹脹、呼吸困難加重，聽(tīng)診腸鳴音消失。重癥患兒還可以嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。

　　(4)血管升壓素(ADH)異常分泌綜合征：

　　①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓<275mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無(wú)血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。

　　(5)彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)：

　　可表現為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。

　　該重癥肺炎的診斷標準存在以下問(wèn)題：①重癥肺炎是相對輕癥肺炎而言，但是該診斷標準并未明確輕癥肺炎的診斷標準，缺乏重癥肺炎的參考基線(xiàn)；②主要強調重癥肺炎呼吸系統以外的臨床表現，忽略了重癥肺炎呼吸系統的臨床特點(diǎn)；③強調了重癥肺炎的嚴重性，忽略了不同地區醫療救治條件的差異，不利于基層醫院對重癥肺炎患兒的早期干預；④忽略了不同地區醫師對兒科重癥肺炎認識的差異，如社區醫院、鄉鎮醫院的醫師對肺炎合并ADH異常分泌綜合征、DIC等重癥缺乏認識。因此，該診斷標準不適宜在我國推廣使用。

　　1.2兒童社區獲得性肺炎管理指南關(guān)于重度肺炎的診斷標準

　　2006年中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )呼吸學(xué)組參考英國胸科學(xué)會(huì )觀(guān)點(diǎn)，結合我國實(shí)際情況，擬定重度社區獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)的標準(表1)。

　　該重度CAP診斷標準明確了不同年齡段輕度和重度肺炎的診斷標準，但是，存在以下問(wèn)題：(1)主要強調重度肺炎患兒呼吸系統的臨床表現，而對呼吸系統以外的臨床表現只涉及腋溫、拒食和脫水征，未全面反映重度肺炎的臨床特點(diǎn)；(2)忽略了不同地區醫療救治條件差異，可能導致部分患兒得不到合理治療；(3)忽略了不同地區兒科醫師對重癥肺炎認識差異；(4)“重度肺炎”與兒科學(xué)教材“重癥肺炎”容易混淆，不利于臨床應用，建議其表述與兒科學(xué)教材統一。實(shí)際上，我國成人CAP指南中應用的是“重癥肺炎”，而不是“重度肺炎”。國外相關(guān)文獻表述也是統一使用“severepneumonia”。

　　2013年中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )呼吸學(xué)組對兒童CAP再次進(jìn)行了修訂。推薦對于醫療條件差的地區采用WHO重癥肺炎標準，即2月齡～5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。對于住院患兒或條件較好的地區，CAP嚴重度評估還應依據肺部病變范圍、有無(wú)低氧血癥以及有無(wú)肺內外并發(fā)癥表現等判斷(表2)。

　　該重度CAP診斷標準存在以下優(yōu)點(diǎn)：

　　(1)明確了不同年齡期輕度和重度肺炎的診斷標準；

　　(2)闡明了重度肺炎呼吸系統及其他系統的臨床表現，較全面反映重度肺炎的臨床特點(diǎn)；

　　(3)使用了一些量化指標，如呼吸頻率、肺浸潤范圍等，臨床可操作性增強；

　　(4)考慮了不同地區醫療救治條件的差異，推薦對于醫療條件差的地區采用WHO重癥肺炎的標準，而對于住院患兒或條件較好的地區，肺炎嚴重度評估還應依據肺部病變范圍、有無(wú)低氧血癥以及有無(wú)肺內外并發(fā)癥表現等進(jìn)行綜合判斷；

　　(5)考慮不同地區的兒科醫師對重癥肺炎認識的差異(如未涉及ADH異常分泌綜合征、ADH、DIC)，有利于社區醫院、鄉鎮醫院的醫師對兒童重度肺炎的早期識別和干預。因此，該診斷標準比較適宜在我國推廣使用。

　　但是，仍然建議：

　　(1)結合年齡、高危因素、基礎疾病、臨床表現等指標建立兒童肺炎嚴重程度評分系統。

　　(2)結合我國的具體情況，進(jìn)一步細化兒童重癥肺炎的分級診斷標準，如根據不同等級醫院制定不同兒童重癥肺炎的診斷標準和雙向轉診標準。

　　(3)將“重度肺炎”與兒科學(xué)教材“重癥肺炎”的表述進(jìn)行統一。

　　2WHO關(guān)于重癥肺炎的診斷標準

　　2006年WHO分析了全球5歲以下兒童死亡的構成比，結果顯示：兒童肺炎是導致兒童死亡的第一原因，占兒童死亡的19%；其中，因肺炎死亡的兒童90.9%來(lái)自于發(fā)展中國家。為了降低兒童肺炎的病死率，WHO制定了實(shí)用于發(fā)展中國家的重癥肺炎診斷標準：呼吸增快，并出現胸壁吸氣性凹陷或肺部聞及喘鳴，應考慮為重癥肺炎(表3)。

　　由于該兒童重癥肺炎診斷標準在發(fā)展中國家推廣使用，全球兒童重癥肺炎患兒的死亡人數從2004年的204.4萬(wàn)減少到2015年的90.0萬(wàn)。但仍存在以下問(wèn)題：(1)未全面反映重度肺炎的臨床特點(diǎn)；(2)可能導致過(guò)度治療和醫療資源浪費等問(wèn)題；(3)適用地區存在局限性。

　　3英國胸科學(xué)會(huì )關(guān)于重癥肺炎的診斷標準

　　2011年英國胸科協(xié)會(huì )兒童CAP指南組修訂了2002年兒童CAP治療指南。重癥肺炎的診斷標準見(jiàn)表4。

　　該診斷標準明確了不同年齡期輕度和重癥肺炎的診斷標準，但是，主要強調的是重癥肺炎呼吸系統的臨床表現，未能全面反映其臨床特點(diǎn)；同時(shí)，忽略重癥肺炎患兒開(kāi)始治療的醫院救治條件差異，因此，該診斷標準只能參考，不適合在我國推廣使用。

　　4美國兒童感染病協(xié)會(huì )關(guān)于重癥肺炎的診斷標準

　　2011年美國兒童感染病協(xié)會(huì )和美國感染病協(xié)會(huì )共同制定了2011年美國兒童CAP疾病嚴重程度的評估標準(表5)。

　　該診斷標準存在以下優(yōu)點(diǎn)：

　　(1)闡明了重度肺炎呼吸系統及其他系統的臨床表現，是目前最全面反映重度肺炎臨床特點(diǎn)的診斷標準；

　　(2)使用了大量的量化指標，如呼吸頻率、肺浸潤范圍、兒童早期預警評分、動(dòng)脈血氧分壓[pa(O2)]/吸入氧體積分數(FiO2)等，臨床可操作性增強；

　　(3)考慮了肺炎患兒開(kāi)始治療時(shí)護理單元的救治條件；

　　(4)采用主要指標和次要指標相結合進(jìn)行評估，既比較全面反映疾病病情的動(dòng)態(tài)變化，又克服了診斷標準使用時(shí)的地區局限性。因此，對我國今后兒童重癥肺炎診斷標準制定具有很好的參考價(jià)值。

　　5小結

　　兒童重癥肺炎診斷標準應主要體現病情的嚴重程度、開(kāi)始救治醫院的醫療條件和醫生對疾病的認識程度；但是，目前多數兒童重癥肺炎的診斷標準并未能充分考慮或平衡上述內容，因此，目前兒童重癥肺炎的診斷標準并不統一，不同地區采用不同的診斷標準，從而導致不同醫院兒童重癥肺炎的臨床研究缺乏可比性，臨床研究成果對今后我國制定相應的對策指導性較弱。雖然2013年中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )呼吸學(xué)組對重度CAP的診斷標準進(jìn)行了修訂，相對比較完善；但是，仍然缺乏兒童重癥肺炎的病情嚴重程度的評分系統和分層治療的診斷標準。另外，2011年美國兒童感染病協(xié)會(huì )和美國感染病協(xié)會(huì )共同制定的兒童CAP疾病嚴重程度的評估標準相對比較合理，值得借鑒。