小兒闌尾炎，簡(jiǎn)單！不簡(jiǎn)單！

2017-03-09 來(lái)源：復旦大學(xué)附屬兒科醫院血液科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：盲腸和闌尾只是消化道主路上的一個(gè)盲端和死胡洞。腸子里的糞便跑進(jìn)闌尾里，還得被擠回到主路上去。假如有一小塊大便進(jìn)到闌尾里出不來(lái)，就可能會(huì )在闌尾內形成糞石。

　　小提示：點(diǎn)上方藍色字“小兒外科孫醫生”↑，可以關(guān)注我。原創(chuàng )作品，歡迎轉發(fā)朋友圈，謝絕其他公眾號轉載。

　　闌尾切除術(shù)，大概是外科實(shí)習醫生都敢于躍躍欲試的手術(shù)，但是，就是這樣一個(gè)被認為簡(jiǎn)單的手術(shù)，在每家醫院里都可能有一段不簡(jiǎn)單的傳說(shuō)。

　　在講闌尾炎之前，先來(lái)細說(shuō)一下闌尾炎的“闌尾”。

　　上圖：胚胎時(shí)期，腸管發(fā)育的各種旋轉

　　這張圖片我在講梅克爾憩室的時(shí)候用過(guò)，胚胎學(xué)是小兒外科疾病永遠的入口。正常情況下，在胚胎的12周，闌尾就隨著(zhù)盲腸旋轉到了右下腹。這也是絕大多數人闌尾的最終位置。

　　上圖：麥氏點(diǎn)，臍與右側髂前上嵴連線(xiàn)的中外三分之一處。

　　麥氏點(diǎn)，是絕多數人闌尾的體表投影位置。

　　上圖：闌尾的位置

　　但是闌尾并不總是在右下腹的，個(gè)別人闌尾的位置可能會(huì )因為腸管旋轉的異常而出現在右上腹、盆腔、甚至是左側腹。就算闌尾是處于右下腹，其位置也是多變的（見(jiàn)上圖）。

　　闌尾位置的變異，不按規矩出牌，決定了某些人闌尾炎診斷的困難，術(shù)中尋找闌尾困難。所以說(shuō)，壓痛點(diǎn)遠比麥氏點(diǎn)重要。

　　上圖：回盲部的解剖，注意小腸與大腸的外觀(guān)是不同的

　　人的大腸和小腸從外觀(guān)上還是可以區分的，小腸比較平滑，而結腸上有三個(gè)特征性的標記：結腸帶、結腸袋和腸脂垂。闌尾永遠都是在三條結腸帶的匯合點(diǎn)上，闌尾的“闌”字是不是指的就是結腸帶我不知道，但是我知道，找到結腸，再順著(zhù)結腸帶下去是手術(shù)中尋找闌尾最靠譜的方法。

　　上圖：回盲部解剖示意圖，盲腸與闌尾的位置

　　上面一張圖就可以看明白，闌尾與盲腸并不是一碼事，闌尾炎也不應該被稱(chēng)為盲腸炎，闌尾炎時(shí)需要切除的是闌尾，并不是盲腸。盲腸和闌尾只是消化道主路上的一個(gè)盲端和死胡洞。腸子里的糞便跑進(jìn)闌尾里，還得被擠回到主路上去。假如有一小塊大便進(jìn)到闌尾里出不來(lái)，就可能會(huì )在闌尾內形成糞石。糞石堵塞闌尾腔，就可能會(huì )引起闌尾炎。

　　上圖：闌尾的動(dòng)脈血供

　　闌尾動(dòng)脈是來(lái)自于回結腸動(dòng)脈的分支，屬于終末動(dòng)脈。終末動(dòng)脈有什么特別意思？假如闌尾動(dòng)脈出現血供問(wèn)題，闌尾是很容易出現壞死的。闌尾炎時(shí)，闌尾炎癥腫脹到一定程度，動(dòng)脈血供會(huì )減少，細菌炎癥加上闌尾壞死，就叫做壞疽，壞疽性闌尾炎是很容易穿孔的。

　　上圖：闌尾靜脈回流

　　闌尾內的血液，會(huì )通過(guò)闌尾靜脈-回結腸靜脈，經(jīng)由門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟。假如我說(shuō)闌尾炎時(shí)，闌尾內的細菌可能會(huì )通過(guò)這個(gè)途徑進(jìn)入門(mén)靜脈和肝臟，可能會(huì )引起門(mén)靜脈炎和肝膿腫，應該不難理解吧。由于外科和藥學(xué)的發(fā)展，這些并發(fā)癥目前已經(jīng)幾乎看不到了。

　　上圖：闌尾的神經(jīng)

　　闌尾和其它腸管一樣，是內臟器官，由內臟神經(jīng)支配，平時(shí)該怎么收縮該怎么分泌，是不需要大腦知道的，大腦這個(gè)司令部也不管這些閑雜事務(wù)，但是如果內臟哪里運行出了毛病，就要報告給大腦注意了。

　　闌尾有炎癥，多是從內部開(kāi)始，刺激內臟神經(jīng)產(chǎn)生痛覺(jué)發(fā)送給大腦知道，但是內臟神經(jīng)定位往往又是很不準確，大腦可以大體感受到疼痛是在腹部，主觀(guān)上會(huì )認為是上腹部或者臍周，會(huì )產(chǎn)生惡心的感覺(jué)并可能有嘔吐。

　　后來(lái)隨著(zhù)闌尾炎癥的進(jìn)展，波及到外面的壁腹膜，壁腹膜上分布的有體神經(jīng)的末梢。體神經(jīng)的特點(diǎn)就是定位準確，所以后來(lái)大腦就可明確判定疼痛是來(lái)自右下腹的闌尾處了。

　　最經(jīng)典的闌尾炎發(fā)作就是這種先是上腹部或是臍周疼痛，后來(lái)（可能是幾個(gè)小時(shí)）疼痛出現在右下腹并固定在那里，而上腹或臍周卻不怎么痛了。這就是教科書(shū)上所說(shuō)的“轉移性右下腹痛”。

　　上圖：轉移性右下腹痛

　　在闌尾炎早期，仔細的體檢按壓也會(huì )有助于定位疼痛的真實(shí)位置的。在闌尾炎早期上腹或臍周痛時(shí)很可能會(huì )被認為是胃腸炎，一點(diǎn)都不奇怪，所以看病看的是動(dòng)態(tài)過(guò)程，等到右下腹痛時(shí)就要想到是不是闌尾炎了。

　　闌尾到底有沒(méi)有用？我也不知道。有一種說(shuō)法是闌尾是個(gè)淋巴免疫器官，因為有闌尾內很多淋巴濾泡。有一種說(shuō)法是闌尾是保留腸道菌種的地方，平時(shí)闌尾和腸道內都是生長(cháng)著(zhù)很多我們離不開(kāi)的細菌的。這也是闌尾炎時(shí)細菌的來(lái)源。

　　闌尾到底有沒(méi)有用？作為一個(gè)已經(jīng)被切除了闌尾的人，在我有闌尾和沒(méi)有闌尾的時(shí)候，我完全沒(méi)有感受到任何差別，至少體重計上也看不到差別。

　　我還是堅信：天生我材必有用，所以預防性切除闌尾幾乎都是沒(méi)有必要的。小兒外科僅在腸旋轉不良時(shí)才會(huì )預防性切除闌尾，因為腸旋轉不良時(shí)闌尾位置會(huì )異常，將來(lái)出現闌尾炎時(shí)會(huì )極難診斷，切之可免后患。

　　好了，下面說(shuō)說(shuō)闌尾炎的“炎”。

　　闌尾炎可以發(fā)生在任何年齡，只要還有闌尾。

　　青少年是發(fā)病高峰時(shí)期，大概是因為青少年時(shí)期也是人體淋巴器官最強大的時(shí)期，闌尾內淋巴濾泡的增生會(huì )造成闌尾腔相對的狹小吧。

　　什么是“炎”？發(fā)炎，炎癥者，無(wú)外乎“紅”、“腫”、“熱”、“痛”。

　　上圖：闌尾糞石、闌尾炎

　　闌尾為什么會(huì )發(fā)炎？?jì)纱笤颍宏@尾腔的堵塞，可以是糞石、食物殘渣、蛔蟲(chóng)，也可以是闌尾比本身的問(wèn)題，比如年輕人淋巴濾泡增生，還可以是闌尾外面的問(wèn)題，壓迫、扭曲、折迭等等。細菌入侵，常常是原本就生活在闌尾內的革蘭陰性桿菌及厭氧菌。有時(shí)候幾個(gè)月都不見(jiàn)的闌尾炎，在某一天就能遇到幾個(gè)，也許還有天氣的影響。也許還有人體對細菌的抵抗力降低有關(guān)系。

　　上圖：闌尾炎病理表現，下圖水腫、炎性細胞浸潤明顯

　　在某一些條件下，細菌侵入闌尾黏膜，引起黏膜下炎癥進(jìn)展，闌尾會(huì )充血腫脹（單純性闌尾炎），隨著(zhù)炎癥加重，更多的白細胞會(huì )聚集到闌尾和細菌進(jìn)行戰斗（蜂窩織炎性或叫化膿性闌尾炎），闌尾的腫脹使血液難以進(jìn)入闌尾，細菌引起更嚴重的破壞，使得闌尾壁的結構破壞嚴重（壞疽性闌尾炎），最終闌尾內的膿液會(huì )在最薄弱處穿破（闌尾穿孔），膿液進(jìn)入腹腔后，大網(wǎng)膜會(huì )盡量包裹，將炎癥局限在右下腹（闌尾膿腫），一旦不能夠形成有效包裹，炎癥不能局限，就會(huì )擴散到腹腔（腹膜炎）。

　　所以說(shuō)闌尾炎是一個(gè)連續的過(guò)程，是一個(gè)從早到晚，從輕到重的過(guò)程。單純性、化膿性，壞疽性和闌尾膿腫幾種類(lèi)型是人為劃分的：，實(shí)際上沒(méi)有這么絕對化的分界。

　　得了闌尾炎，別猶豫太多，該切早切。當斷不斷，必受其亂。

　　上圖：闌尾炎的診斷要點(diǎn)

　　做了上面“闌尾”和“炎”的鋪墊，我們就直接總結一下經(jīng)典闌尾炎的診斷要點(diǎn)吧：

　　腹痛！可以是經(jīng)典的轉移性右下腹痛（占70%-80%），也可以是一開(kāi)始就是右下腹痛。

　　發(fā)熱！多數是在腹痛之后，中等熱比較多，穿孔后也可以是高熱。

　　嘔吐！這是人的一個(gè)保護性神經(jīng)反射，胃腸道有問(wèn)題時(shí)的惡心嘔吐，可以阻止你繼續填食物進(jìn)去，從而減輕腸道負擔。

　　按照教科書(shū)得病者，結合查體麥氏點(diǎn)壓痛，再驗個(gè)血，有白細胞和中性粒細胞升高，診斷就基本確定了。簡(jiǎn)單起來(lái)就是這么簡(jiǎn)單。

　　未能按教科書(shū)起病，又被延誤診治了，表現就會(huì )很多樣，高熱、滿(mǎn)腹痛、腹瀉、腹脹，就難以判斷了。會(huì )被診為腹膜炎、腸梗阻等，也許只有在剖腹探查時(shí)才會(huì )發(fā)現根源是闌尾炎。

　　幸好，還是有些輔助診斷辦法的，比如超聲、比如CT，在診斷不明確時(shí)可以使用。

　　上圖：闌尾炎的超聲表現

　　上圖：闌尾炎的CT表現。

　　做小兒外科醫生，不是一件容易的事。小兒闌尾炎要比成人闌尾炎復雜得多。

　　大年齡的孩子，本來(lái)可以和成人一樣有清晰的表達輕松獲得診斷的，但是孩子畢竟是孩子，可能有著(zhù)不成熟的心智。我們就曾經(jīng)遇到過(guò)一些大孩子，因為害怕手術(shù)，而在醫生檢查時(shí)故意裝得很輕松，堅決向醫生否認腹痛。但是右下腹按壓時(shí)不自覺(jué)皺下的眉頭，松手時(shí)誘發(fā)的反跳痛導致的痛苦表情，發(fā)熱和白細胞升高，都是孩子所不能掩蓋的。

　　小年齡兒童闌尾炎雖然偏少見(jiàn)，但遇到之后往往就是疑難。特別是還不能表達，只知道哭鬧。小兒的大網(wǎng)膜相對較短，常常在闌尾穿孔之后也難以形成有效的包裹和局限，因而進(jìn)展快速而嚴重，所以小兒闌尾炎幾乎都是穿孔之后才能診斷，常常合并腹膜炎，甚至有生命危險。

　　新生兒闌尾炎就更麻煩了，幾乎不可能早期診斷，只能是因腹膜炎，臍周或腹股溝區陰囊發(fā)紅才引起注意。新生兒任何疾病，大概就只有不吃、不喝、不動(dòng)，體溫不升（或發(fā)熱），體重不增這幾個(gè)表現，所以術(shù)前能看出新生兒闌尾炎的，幾乎沒(méi)有。幸運的是，新生兒闌尾炎較罕見(jiàn)。

　　所以關(guān)鍵是診斷，早期診斷。

　　治療上，原則都是要進(jìn)行闌尾切除，可以傳統開(kāi)放手術(shù)，更可以腹腔鏡手術(shù)，依據手術(shù)醫生的經(jīng)驗和具有的條件進(jìn)行。如有條件，腹腔鏡手術(shù)當作為首選。

　　上圖：傳統開(kāi)放手術(shù)，切口也可以做到非常小，但是如果穿孔腹腔積膿，這樣的切口就難以應付

　　上圖：腹腔鏡闌尾切除，在尋找闌尾，處理腹腔膿液方面具有優(yōu)勢

　　非手術(shù)的保守治療，不作為推薦，但是在以下情況時(shí)可以應用：1、早期，病情輕，尚有觀(guān)察的機會(huì )。2、條件不允許，想切也不能切，比如身處荒山野嶺，或者病人有其它嚴重疾病。3、病人拒絕手術(shù)，孩子是人家的，命也是人家的，人家不同意手術(shù)，醫生只有尊重人家的選擇。有時(shí)間真的搞不明白，總有一些家長(cháng)以“愛(ài)”的名義，非要把孩子闌尾炎拖到穿孔了才肯手術(shù)，或者已不合適手術(shù)時(shí)又反過(guò)來(lái)想著(zhù)要手術(shù)。

　　已經(jīng)延誤了診斷，闌尾已穿孔形成周?chē)撃[，但包裹完好的，炎癥局限，也不再適合手術(shù)，只能保守治療，等待三個(gè)月以后再行切除。有時(shí)候在保守的過(guò)程中，闌尾膿腫破裂了，造成了腹膜炎，又不得不手術(shù)，但闌尾往往是不能切的，只能做膿腫的引流，以后再切闌尾。

　　總之，闌尾炎早期是小問(wèn)題，延誤診治了就會(huì )是大麻煩。

　　有一些闌尾炎，經(jīng)保守治療后反反復復出現，經(jīng)抗感染治療后又會(huì )好轉，稱(chēng)之為慢性闌尾炎。反反復復的炎癥必然會(huì )造成闌尾與周?chē)恼尺B、闌尾纖維組織的增生和闌尾腔的不均勻。這些患者在行闌尾造影時(shí)會(huì )看到闌尾管腔的狹細和不均勻。慢性闌尾炎會(huì )影響生活質(zhì)量，也會(huì )引起急性發(fā)作，原則上是建議要切除的。

　　上圖：慢性闌尾炎，闌尾造影顯示闌尾腔不均勻

　　小兒腹痛是很常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，除闌尾炎之外，腸痙攣、胃腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸系膜淋巴結炎、梅克爾憩室炎、腸扭轉、腹型過(guò)敏性紫癜、腹部腫物以及女孩卵巢扭轉等等均會(huì )有腹痛，這里面的疾病有的需要手術(shù)，有的不需要手術(shù)，所以有時(shí)候做些檢查也是必要的，密切觀(guān)察病情走向也是必要的。很多時(shí)候，外科的開(kāi)腹手術(shù)并不一定非要等診斷明確，而是要看有沒(méi)有開(kāi)腹的指征。