新生兒窒息診斷的專(zhuān)家共識！

　　新生兒窒息（asphyxia）是指由于分娩過(guò)程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴重時(shí)可導致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一，正確復蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段。目前，國內新生兒窒息診斷大多仍單獨使用Apgar評分，國內已有學(xué)者提出重新認識新生兒窒息的診斷問(wèn)題及應正確認識Apgar評分對新生兒窒息診斷的價(jià)值。

　　一、關(guān)于新生兒窒息診斷的變遷

　　1.Apgar評分的應用

　　Apgar評分是由Dr.VirginiaApgar在1953年提出來(lái)的用于快速評估新生兒生后一般狀況的方法。Apgar評分由5項體征組成，5項體征中的每一項授予分值0、1或2，然后將5項分值相加，即為Apgar評分的分值。Apgar評分作為評估新生兒出生時(shí)生命狀況和復蘇效果是一種簡(jiǎn)捷實(shí)用的初篩指標。

　　但是，近20余年人們對Apgar評分的診斷價(jià)值不斷提出質(zhì)疑：（1）Apgar評分雖可識別新生兒有無(wú)抑制，但不能區別抑制的病因；（2）低Apgar評分并不等同于窒息，低評分的原因可能不是宮內缺氧；（3）早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對刺激反應差，其Apgar評分可低于正常；（4）沒(méi)有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相等的5個(gè)成分；（5）1minApgar評分與患兒遠期預后無(wú)明顯相關(guān)性，5mim低評分與預后相關(guān)性更強；（6）主要不足之處在于敏感度高而特異度低，常導致窒息診斷擴大化。而且，國內部分醫療單位及個(gè)人不能正確執行評分，個(gè)體主觀(guān)影響較大，降低了評分的可靠性。

　　Apgar評分低的原因可能不一定是宮內缺氧，5minApgar評分0～3分的新生兒中僅38%、5min4～6分者僅8%存在胎心監護異常，單用Apgar評分診斷窒息顯然是不妥的。此外，美國新生兒復蘇指南指出，Apgar評分可評價(jià)窒息的嚴重程度和復蘇的效果，但不能指導復蘇，因為它不能決定何時(shí)應開(kāi)始復蘇，也不能對復蘇過(guò)程提供決策。評分是生后1min完成的，但窒息新生兒不能等1min后再進(jìn)行復蘇。

　　2.關(guān)于臍動(dòng)脈血氣

　　近10年來(lái)，有研究認為應增加臍動(dòng)脈血氣作為新生兒窒息的診斷標準。臍動(dòng)脈血氣代表新生兒在產(chǎn)程中血氣變化的結局，能揭示有無(wú)缺氧、酸中毒及其嚴重程度，反映窒息的病理生理本質(zhì)，被認為比Apgar評分更客觀(guān)、更具有特征性。新生兒窒息的本質(zhì)是由于胎盤(pán)/胎兒血流氣體交換障礙導致低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒。發(fā)生嚴重酸中毒和窒息且pH＜7的新生兒其主動(dòng)脈最大血流和主動(dòng)脈舒張壓明顯降低，甚至不能測出，致冠狀動(dòng)脈血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，但經(jīng)合適心肺復蘇及使用腎上腺素，主動(dòng)脈舒張壓（正常為20mmHg）上升，從而使冠狀動(dòng)脈血流灌注增加。加強心肺復蘇應該將糾正低氧血癥及增加冠狀動(dòng)脈灌注作為重點(diǎn)。近年來(lái)國內外均提出，Apgar評分對診斷新生兒窒息的敏感度高，特異度較低，而臍動(dòng)脈血氣（pH和堿剩余）指標特異度高，敏感度較低，兩者結合可增加其準確性。

　　（注：1.臍動(dòng)脈血流由胎兒流出，反映胎兒的情況；臍靜脈血流由胎盤(pán)流向胎兒，能反映孕母酸堿平衡和胎盤(pán)的功能，條件允許可以留取動(dòng)靜脈兩份標本對照。2.臍動(dòng)脈血標本的留取：分娩后立即用2把血管鉗夾胎兒側的臍帶，另2把血管鉗夾胎盤(pán)側，留取的臍帶應長(cháng)10-20cm，用肝素化的注射器抽取后針尖密封，即刻送檢。）

　　3.國內外對新生兒窒息診斷標準的探討

　　1996年美國兒科學(xué)會(huì )聯(lián)合美國婦產(chǎn)科醫師學(xué)會(huì )更改了新生兒窒息的診斷標準，即必須同時(shí)具備以下4條：（1）生后嚴重代謝性酸中毒（臍動(dòng)脈血pH＜7；（2）Apgar評分0～3分持續＞5min；（3）有神經(jīng)系統癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；（4）有多器官損害。并明確指出：低Apgar評分并不等同于窒息，如將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標準，則是對Apgar評分的誤解和濫用。

　　但也有研究認為該診斷標準太苛刻。該研究納入292例缺氧缺血性腦病患兒，其中47例符合上述標準，但符合全部4條標準的只有10例（21%），診斷缺氧缺血性腦病的漏診率竟高達79%。結合我國國情考慮，以上診斷標準太過(guò)嚴格，不適合我國推廣。

　　2013年中國醫師協(xié)會(huì )新生兒專(zhuān)業(yè)委員會(huì )制定了新生兒窒息診斷和分度標準建議：（1）產(chǎn)前具有可能導致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動(dòng)脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar評分的病因。以上（2）～（4）為必要條件，（1）為參考指標。

　　二、關(guān)于我國新生兒窒息診斷的幾點(diǎn)專(zhuān)家共識

　　1.關(guān)于A(yíng)pgar評分的應用

　　Apgar評分在國際上已用了半個(gè)世紀，目前我國也還在應用，盡管有不少問(wèn)題和缺陷，但仍不失為新生兒出生時(shí)最簡(jiǎn)捷實(shí)用的初篩評估方法，但是要注意如下問(wèn)題：

　　（1）由于A(yíng)pgar評分的缺陷，單純用Apgar評分診斷新生兒窒息，有一定局限性，不能將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標準。

　　（2）Apgar評分可作為評價(jià)窒息嚴重程度和復蘇效果的部分手段，但不能完全指導復蘇，因為它不能決定何時(shí)應開(kāi)始復蘇，也不能對復蘇過(guò)程提供決策。復蘇程序要按照新生兒復蘇指南流程圖的要求進(jìn)行。因為復蘇措施是改變Apgar評分的要素，因此在評分時(shí)應用的復蘇措施也應同時(shí)記錄。

　　2.關(guān)于臍動(dòng)脈血氣分析

　　如上所述，Apgar評分敏感度較高而特異度較低，臍動(dòng)脈血氣（pH和堿剩余）特異度較高而敏感度較低，兩者結合可增加準確性。因此建議，在二級及以上或有條件的醫院，對出生后懷疑有窒息的新生兒，應常規做臍動(dòng)脈血pH檢查，Apgar評分要結合臍動(dòng)脈血pH的結果作出窒息的診斷。單純Apgar評分低但pH正常，不診斷新生兒窒息，可診斷“低Apgar評分”。在無(wú)條件做臍動(dòng)脈血氣分析的醫院，僅Apgar評分異常，也可稱(chēng)之為“低Apgar評分”。但考慮到目前國際、國內的疾病診斷編碼的現狀，對于“低Apgar評分”，目前仍可列入新生兒窒息的診斷。

　　關(guān)于臍動(dòng)脈血氣診斷窒息的標準值，國內外都做了不少研究，國外將臍動(dòng)脈血pH＜7.0作為新生兒窒息不良預后最高危因素。窒息缺氧新生兒需心肺復蘇者若臍血pH＜7.0，83.3%預后不良；若臍血pH＞7，10.8%預后不良，診斷新生兒窒息的敏感度為86%，特異性度92%，陽(yáng)性預測值為89%。NelsonTextbookofPediatrics（2011年，19版）已將新生兒窒息最高危因素改為pH＜6.7，堿剩余＞－25mmol/L。

　　2008年3月～2009年9月，我國新生兒臍動(dòng)脈血氣指標研究協(xié)作組組織5省6家醫院進(jìn)行臍動(dòng)脈血氣指標診斷新生兒窒息的多中心臨床研究；2012年12月至2015年全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究納入111例具有生后臍動(dòng)脈血pH及堿剩余值的新生兒，結果顯示pH＜7及堿剩余＜－16mmol/L特異度及陽(yáng)性預測值更高。參照以上研究，建議pH＜7及堿剩余＜－14～－16mmol/L可作為診斷新生兒窒息的標準。

　　3.關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準

　　關(guān)于國際上用的必須同時(shí)具備4條的診斷標準，對于目前我國情況來(lái)說(shuō)太苛刻，全部符合此4條標準者，實(shí)際已是缺氧缺血性腦病（應屬于嚴重窒息）。如嚴格按此4條診斷，會(huì )造成部分漏診，故結合目前國情在我國尚不能推廣。但是如果此4條皆具備，可肯定為重度窒息。

　　中華醫學(xué)會(huì )圍產(chǎn)醫學(xué)分會(huì )新生兒復蘇學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家討論，提出關(guān)于結合Apgar評分及臍動(dòng)脈血氣pH診斷新生兒窒息的具體方案如下：

　　（1）新生兒生后仍做Apgar評分，在二級及以上或有條件的醫院生后即刻應做臍動(dòng)脈血氣分析，Apgar評分要結合血氣結果作出窒息的診斷。

　　①輕度窒息：Apgar評分1min≤7分或5min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.2；

　　②重度窒息：Apgar評分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.0。

　　（2）未取得臍動(dòng)脈血氣分析結果的，Apgar評分異常，可稱(chēng)之為“低Apgar評分”。考慮到目前國際、國內的疾病診斷編碼的現狀，對于“低Apgar評分”的病例，Apgar評分≤3分列入嚴重新生兒窒息；Apgar評分≤7分列入輕或中度新生兒窒息的診斷。

　　需要說(shuō)明的是，本共識推薦的新生兒窒息診斷方案為雙軌制，“低Apgar評分”并未取得相關(guān)的國內外編碼。因此建議在具體實(shí)行過(guò)程中，具體病例的診斷包括病歷封面仍應該采用輕或中度窒息、重度窒息，以避免病例診斷和統計的困難。“低Apgar評分”在做臨床流行病學(xué)和比較研究時(shí)可以應用，以方便國際交流和科研論文發(fā)表。

　　（3）應重視圍產(chǎn)期缺氧病史，尤其強調胎兒窘迫及胎心率異常，在有條件的醫院常規定時(shí)做胎心監護，呈現不同程度胎心減慢、可變減速、晚期減速、胎心變異消失等，可作為新生兒窒息的輔助診斷標準，尤其是對于沒(méi)有條件做臍動(dòng)脈血氣的單位，可作為診斷的輔助條件。