煤氣中毒遲發(fā)性腦病的早期診斷這些要點(diǎn)需掌握

　　年關(guān)將近，氣溫越來(lái)越低，每次從外面工作回來(lái)后，洗個(gè)熱水澡是莫大的幸福。然而，一氧化碳中毒事件也悄悄地發(fā)生了，其中，不乏兒科的患者。

　　本文介紹急性CO中毒遲發(fā)性腦病的早期診斷。

　　一氧化碳中毒又稱(chēng)為煤氣中毒，是人體吸入CO后導致的急性缺氧性疾病，是急診內科最常見(jiàn)的急癥之一。

　　浦東新區曾有學(xué)者研究發(fā)現，熱水器使用不當是該地區導致急性CO中毒的主要因素，其他因素還有炭火燃燒取暖、煤氣取暖等，與人們的日常生活息息相關(guān)，不容忽視[1]。

　　根據患者在CO空氣中暴露的時(shí)間越長(cháng)、CO濃度越高，則其血液中碳氧血紅蛋白（COHb）濃度越高，組織或臟器缺氧越嚴重，臨床表現越重。[2]

　　輕度（血COHb：10%～20%）：明顯頭暈頭痛不適，四肢乏力，心悸，胃腸道反應如惡心、嘔吐。

　　中度（血COHb：20%～30%）：除上述輕度癥狀外，還有面色深紅，嘴唇「櫻桃紅色」、大汗淋漓，心率增快，意識障礙等。

　　重度（血COHb：30%～50%）：深昏迷狀態(tài)，生理反射明顯減弱或消失，大小便失禁，心跳呼吸驟停等。

　　DEACMP

　　在該類(lèi)重度昏迷病例中，可高達50%的患者在2～60天的「假愈期」后，出現以精神癥狀（如癡呆、人格改變、躁狂等）、錐體系及錐體外系癥狀（如震顫麻痹，以四肢肌張力增高顯著(zhù)而震顫不明顯為主要表現）、癲癇發(fā)作等腦功能障礙為主要表現的腦功能障礙，即為急性CO中毒遲發(fā)性腦病（DEACMP），該病臨床表現多于2周左右達高峰。

　　發(fā)病機制

　　DEACMP的發(fā)病機制有缺血缺氧學(xué)說(shuō)、細胞毒損傷學(xué)說(shuō)、再灌注和自由基損傷學(xué)說(shuō)及免疫損傷學(xué)說(shuō)等，但目前說(shuō)法不一[10]。有學(xué)者建動(dòng)物模型，在急性CO中毒后，動(dòng)物血小板活性增高，且腦組織細胞粘附分子表達增加，導致腦微小動(dòng)脈血栓形成，白細胞浸潤等造成腦組織損傷，導致DEACMP的發(fā)生，而「假愈期」的產(chǎn)生，可能與中樞神經(jīng)系統在腦損害后，機體免疫反應中免疫細胞的激活等過(guò)程有關(guān)[3]。

　　危險因素

　　DEACMP的發(fā)病危險因素：昏迷時(shí)間長(cháng)、中毒程度、中度及以上患者急性期過(guò)早停止治療或治療不當、假愈期重大精神刺激、年齡>40歲、腦力勞動(dòng)、有高血壓糖尿病等基礎病。其中，昏迷時(shí)間4h以上及年齡>40歲是最大危險因素[2，3，4]。

　　輔助檢查

　　1.實(shí)驗室檢查

　　下列實(shí)驗室檢查，可早期預測急性CO中毒者DEACMP的發(fā)生[4]：

　　（1）COHb：CO中毒的特異性指標，是診斷和評估中毒程度的指標。

　　（2）C-反應蛋白：急性CO中毒者CRP值越高預后越差，且DEACMP患者升高的幅度更高、持續的時(shí)間更長(cháng)，可能是DEACMP早期預測指標之一。

　　（3）D-二聚體檢測：假愈期患者血漿D-二聚體升高，需高度警惕遲發(fā)性腦病的發(fā)生。

　　（4）肌酸激酶腦型同工酶：非DEACMP患者CK-BB在達高峰后下降，逐步正常，而DEACMP患者則表現為繼續升高，或下降后仍超過(guò)正常水平。

　　（5）乳酸清除率：血乳酸（Lac）的含量越高，缺氧越嚴重，引發(fā)DEACMP的概率越高。雖然其對DEACMP發(fā)生的預測敏感度高，但其特異性及準確性較低，如果能配合血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）共同檢測，則更為理想[5]。再者，DEACMP患者乳酸清除率較非DEACMP患者低。

　　備注：乳酸清除率=[(初始血乳酸水平-治療后血乳酸水平)/初始血乳酸水平]

　　2.影像學(xué)檢查[6]

　　（1）CT：在DEACMP中異常率高于非DEACMP患者，其主要改變表現在蒼白球上，以低密度改變?yōu)橹鳎部捎糜谂懦栽\斷。

　　（2）MRI：有學(xué)者認為，MRI中的彌散表觀(guān)系數值的降低，對DEACMP的診斷有預測價(jià)值，但目前說(shuō)法不一[7]。

　　3.生理電活動(dòng)檢查

　　（1）腦電圖：急性CO中毒患者腦電圖異常率為94%，而DEACMP則達100%，表現為持續低幅θ波或高幅s波[8]。

　　（2）心電圖：缺血缺氧環(huán)境下，使心肌受損，可出現心律失常等心電圖表現。

　　（3）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位：可用于DEACMP的早期診斷[9]。

　　診斷

　　DEACMP的診斷：有明確急性CO中毒病史，在「假愈期」后出現的以癡呆、精神癥狀、肌張力增高和震顫麻痹等腦功能障礙表現，配合輔助檢查結果，排除其他疾病后可診斷該病。

　　預后

　　DEACMP病程長(cháng)、遷延難愈，大多數患者經(jīng)治療后可生活自理或達到更好水平，年齡輕者可恢復工作能力。