兒童是呼吸道疾病多發(fā)群體。在新冠疫情特殊時(shí)期，如何及時(shí)對2019冠狀病毒?。–OVID-19）兒童疑似病例進(jìn)行鑒別診斷，區(qū)分病毒感染與細(xì)菌感染，明確感染類型，是兒科醫(yī)生診療中面臨的一大挑戰(zhàn)，也是優(yōu)化治療效果的關(guān)鍵所在。

近日，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科及檢驗(yàn)科馬麗娟教授與中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒急診急救內(nèi)科許巍教授在線上直播中分別從理論與實(shí)踐層面全面剖析了感染標(biāo)志物在兒科新冠肺炎中的應(yīng)用。作為此次馳援湖北襄陽抗“疫”前線的兒科專家，許巍教授對兒童新冠肺炎相關(guān)病例進(jìn)行了詳細(xì)解讀；馬麗娟教授深入分析了降鈣素原（PCT）在兒科的應(yīng)用價(jià)值，為前線醫(yī)護(hù)人員提供了堅(jiān)實(shí)理論知識后盾。

兒童新冠疑似病例占比大

鑒別感染類型至關(guān)重要

一項(xiàng)發(fā)表于《兒科》（Pediatrics）的回顧性研究分析顯示，1月16日至2月8日中國疾病預(yù)防控制中心報(bào)告的2143例兒童確診或疑似COVID-19感染病例中，有731例為實(shí)驗(yàn)室確診病例，1412例為疑似病例，占65.9%。

基于此，馬麗娟教授與許巍教授均強(qiáng)調(diào)了早期鑒別診斷兒童疑似病例的重要價(jià)值，并指出：“COVID-19感染的臨床特點(diǎn)與其他呼吸道疾病，如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等相似，存在發(fā)熱、咳嗽等癥狀。然而，由于兒童發(fā)熱群體大且呼吸道感染多發(fā)，疫情期間，臨床需通過更加簡便、高效的手段去判斷這些疑似病例更傾向于普通感染還是COVID-19感染，從而對癥施治。”

國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院專家組于今年2月制定發(fā)布的《兒童2019冠狀病毒病（COVID-19）診療指南（第二版）》（以下簡稱《指南》）進(jìn)一步規(guī)范了兒童COVID-19的診斷和治療，同時(shí)明確了鑒別診斷的重要意義。

在COVID-19的鑒別診斷中，除核酸檢測和影像學(xué)外，實(shí)驗(yàn)室檢查也是不可或缺的重要組成部分。許巍教授強(qiáng)調(diào)：“《指南》指出，降鈣素原（PCT）在COVID-19患者中多數(shù)正常，當(dāng)PCT＞0.5ng/ml時(shí)，多提示合并細(xì)菌感染。因此，PCT作為嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物，對鑒別不同類型感染具有很強(qiáng)指導(dǎo)性（圖1），能有效幫助臨床在疑似病例中準(zhǔn)確找出細(xì)菌感染患兒，排除COVID-19病毒感染的可能性。因此，為明確兒童疑似病例的感染類型，實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中需包括PCT檢測。”

馬麗娟教授同樣指出：“在區(qū)別細(xì)菌性和病毒性感染時(shí)，血清PCT檢測的特異度、靈敏度均優(yōu)于其他炎癥指標(biāo)，對兒科感染性疾病鑒別和臨床思維具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性。由衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（以下簡稱《方案》）第1-7版也一直推薦PCT為非常重要的鑒別診斷指標(biāo)。”

PCT指導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用

助力優(yōu)化患兒診療

許巍教授所在的盛京醫(yī)院是國家首批委省共建國家區(qū)域醫(yī)療中心，學(xué)術(shù)帶頭人劉春峰教授帶領(lǐng)的兒科團(tuán)隊(duì)自新型冠狀病毒感染肺炎疫情發(fā)生以來，一直持續(xù)關(guān)注疫情對于兒童患者的影響，并參與編寫了《兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）》。此次許巍教授作為遼寧馳援襄陽兒科戰(zhàn)隊(duì)的隊(duì)長，于2月21日正式接管了襄陽市中心醫(yī)院的4個兒童病區(qū)，累積了豐富的兒科新冠診療經(jīng)驗(yàn)。直播期間，許巍教授就如何排除疑似病例進(jìn)行了分享：

一名4歲患兒入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽3天，熱峰39°C。起病后予以口服藥物治療，仍有發(fā)熱，咳嗽較前加重，至襄陽市中心醫(yī)院發(fā)熱門診胸部CT“肺上葉感染性病變，建議治療后復(fù)查”。為明確感染類型，入院當(dāng)天即查新型冠狀病毒核酸檢測和PCT檢測，排除新型冠狀病毒感染和細(xì)菌感染可能，第二天加查肺炎支原體衣原體檢查，考慮肺炎支原體感染?；純喝朐褐霸\療過程使用了抗生素治療，因此感染指標(biāo)PCT等可輔助停用抗生素。

該患兒入院首日的PCT檢測結(jié)果為排除細(xì)菌感染可能性提供了有力依據(jù)，也助力臨床明確了診斷及治療方向。同時(shí)，該患兒的用藥也提示了PCT在指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用中的重要作用。

馬麗娟教授強(qiáng)調(diào)：“抗生素過量使用甚至濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥是臨床亟待解決的問題?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)重型和危重型患兒如需使用抗菌藥物應(yīng)合理把握應(yīng)用時(shí)機(jī)，《方案》同樣指出治療中應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。動態(tài)監(jiān)測PCT水平能夠指導(dǎo)細(xì)菌感染患兒的抗菌藥物合理應(yīng)用、個體化治療方案的調(diào)整與及時(shí)停藥，從而減少患兒抗生素暴露，避免細(xì)菌耐藥情況的出現(xiàn)。”

關(guān)注危急重癥預(yù)警指標(biāo)

及時(shí)應(yīng)對“炎癥風(fēng)暴”

談及重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)，馬麗娟教授指出：“白介素-6（IL-6）是處于急性炎癥反應(yīng)中心地位的關(guān)鍵炎癥介質(zhì)，參與許多疾病的急性炎癥反應(yīng)過程，與感染、損傷、自身免疫疾病應(yīng)激反應(yīng)、腦死亡、腫瘤密切相關(guān)。炎癥風(fēng)暴是導(dǎo)致COVID-19患者死亡的重要原因之一，動態(tài)監(jiān)測IL-6水平能輔助臨床了解COVID-19患者的疾病嚴(yán)重程度、病情變化、評估預(yù)后，并判定是否應(yīng)啟動免疫治療、幫助醫(yī)生把握患者病情轉(zhuǎn)歸的拐點(diǎn)，在判斷藥效方面同樣具有潛在價(jià)值。”

許巍教授補(bǔ)充道：“區(qū)別于成人，兒童COVID-19患者較少進(jìn)展為危急重癥，但在觀察兒童呼吸頻率增快、精神反應(yīng)、乳酸進(jìn)行性升高及影像學(xué)監(jiān)測之外，也可動態(tài)監(jiān)測IL-6水平，助力判斷疾病進(jìn)展情況。”

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