一直以來(lái)，有關(guān)CT影像特征在新冠肺炎診斷中的價(jià)值之爭從未消停。從國家診療方案第五版中要求“在湖北省內增加‘臨床診斷病例’分類(lèi)——即具有肺炎影像學(xué)特征的疑似病例”，到第六版、第七版的這一診斷標準的取消，CT影像到底在新冠肺炎的診斷中發(fā)揮了什么作用？如何客觀(guān)看待其價(jià)值？

3月6日，上海市醫學(xué)會(huì )放射學(xué)分會(huì )主任委員、同濟大學(xué)附屬同濟醫院副院長(cháng)王培軍牽頭制定的《新型冠狀病毒肺炎影像檢查診斷與感染控制指導意見(jiàn)》正式出爐，該“指導意見(jiàn)”歷時(shí)數周完成，代表了上海和全國放射學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家共識。王培軍對其進(jìn)行了解讀。

亮點(diǎn)一：明確鑒別診斷

CT的價(jià)值首先體現在鑒別診斷上。臨床上不乏有CT檢查情況嚴重但核酸檢測呈陰性的患者，這時(shí)候就需要結合CT通過(guò)綜合分析進(jìn)行診斷。

“CT可以幫助醫生迅速判斷患者是否有肺炎，其范圍和程度如何、處于哪個(gè)期等等。”王培軍說(shuō)，新冠肺炎需要與其他病毒性肺炎、非病毒感染的肺炎相鑒別。新冠肺炎屬于病毒性肺炎，而病毒性肺炎的胸部影像存在一定的重疊。如斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。

因此，同時(shí)掌握流行病學(xué)特點(diǎn)（如流行季節和疫區旅行史等）和臨床特征是鑒別診斷的重要依據。高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒引起的肺炎尤其要注意流行病學(xué)線(xiàn)索，最終確診依賴(lài)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查。

亮點(diǎn)二：規范報告書(shū)寫(xiě)

該指導意見(jiàn)還規范了影像診斷報告的書(shū)寫(xiě)。“診斷結論要清楚回答臨床關(guān)心的問(wèn)題，尤其是對發(fā)熱門(mén)診來(lái)源的患者或疑似病例，要體現新冠肺炎診斷傾向性結論。”王培軍談到，指導意見(jiàn)中細分了病毒核酸結果陽(yáng)性者、病毒核酸結果未知或陰性者的診斷報告分別應該怎么書(shū)寫(xiě)。

同時(shí)要以影像學(xué)表現為依據，結合相關(guān)臨床資料和實(shí)驗室檢查進(jìn)行綜合分析，以得出準確的診斷結論。影像報告應在1小時(shí)內完成，如懷疑新冠肺炎可能，應按影像科危急值報告流程處理。

亮點(diǎn)三：厘清肺部病理演變特點(diǎn)

“在這份指導意見(jiàn)中，我們按照肺部炎癥發(fā)展進(jìn)程，歸納了該疾病在肺臟的病理演變特點(diǎn)。”王培軍說(shuō)，“早期主要以充血、水腫、滲出改變?yōu)橹鳎膊∵M(jìn)一步發(fā)展可出現壞死、出血和增生表現，到了疾病的吸收期，主要是以增生、纖維化改變?yōu)橹鳌?rdquo;不同時(shí)期病理改變特點(diǎn)為醫生理解該病肺部CT表現及判斷疾病發(fā)展進(jìn)程提供了重要的依據。

亮點(diǎn)四：提出“CT和癥狀不同步”及應對方法

王培軍認為，CT可發(fā)現該病的早期肺部病變，追蹤病情演變和評估療效及預后。但也存在一定的局限性，比如影像表現與病毒核酸檢測結果可能不一致。

部分疫情數據顯示，病毒核酸檢測陰性的人群中，胸部CT存在新冠肺炎影像改變；病毒核酸檢測陽(yáng)性的人群中，首次胸部CT未見(jiàn)異常改變（23.6%）；極少數臨床重癥患者（5.2%），整個(gè)病程胸部CT都未見(jiàn)明顯異常。

雖然，受標本采集技術(shù)、試劑盒質(zhì)量、檢驗質(zhì)控和疾病演變多樣性等多種因素的影響，核酸檢測假陰性率較高，但核酸檢測依然是該疾病診斷的金標準。CT影像密度分辨率高，易于顯示肺部小病灶，假陰性率極低，可以作為該病診斷及療效評估的很重要的依據，同時(shí)需注意，單次CT陰性不能作為排除該病的依據。

有時(shí)，CT影像表現和感染癥狀并不完全是同步的。大多數情況下，影像征象的變化和臨床癥狀有較高的一致性。但也存在臨床癥狀無(wú)或者輕微時(shí)，CT已經(jīng)表現為肺部廣泛異常。在極少數臨床重癥患者中，肺部?jì)H出現少許病灶。影像表現與患者臨床癥狀嚴重程度可存在不一致性，其病理與影像機理有待進(jìn)一步研究。