甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內分泌惡性腫瘤之一。雖然甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌的預后較好，但對于部分病理分期較高的分化型及惡性程度較大的未分化甲狀腺癌來(lái)說(shuō)，仍具有一定的復發(fā)及轉移可能。

淋巴結轉移尤其是頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌最常見(jiàn)的轉移方式。其中，頸部淋巴結轉移主要是先轉移至前哨淋巴結，后轉移至側頸區淋巴結。但有時(shí)由于癌灶位于的腺體位置、淋巴引流不同，可能會(huì )發(fā)生跳躍性轉移，即患者呈中央區淋巴結轉移陰性，而側頸區淋巴結轉移陽(yáng)性。

很多情況下，清掃手術(shù)是甲狀腺癌淋巴結轉移后的首選治療。

需要強調的是，清掃手術(shù)的規范性、徹底性是評價(jià)手術(shù)效果的重要指標，是甲狀腺手術(shù)質(zhì)量控制的要求，更是保障患者安全，提高患者生活質(zhì)量，確保手術(shù)療效的關(guān)鍵所在。規范、徹底的初次手術(shù)無(wú)疑能夠減少復發(fā)及二次手術(shù)的風(fēng)險。因此，臨床醫生應對手術(shù)的幾個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題多加關(guān)注。

診斷方法各有千秋

術(shù)前診斷側頸區淋巴結轉移的方法有超聲檢查、增強CT檢查、頸淋巴結穿刺/洗脫液Tg測定等方法。超聲具有便捷、經(jīng)濟的優(yōu)點(diǎn)，是側頸淋巴結轉移最常用的影像學(xué)檢查方法。但彩超醫生主觀(guān)性較強，不同臨床經(jīng)驗的彩超醫生做出的結果可能會(huì )有差別。增強CT是另一種較好的影像學(xué)手段，能將可疑轉移的淋巴結與周?chē)M織區分開(kāi)來(lái)，還能提示其與周?chē)M織間的毗鄰關(guān)系，應保留影像圖片供臨床醫生參考。但彩超和增強CT均不能提供最直接的證據來(lái)證明側頸區淋巴結轉移，而頸淋巴結穿刺/洗脫液Tg測定較彩超和增強CT能更好地提示轉移情況。

術(shù)前明確側頸區淋巴結是否轉移，非常有利于手術(shù)方案的制定。它不僅有助于劃定手術(shù)范圍，還能指導醫生在手術(shù)過(guò)程中及時(shí)對操作步驟做出策略性調整和改變。

清掃位置重中之重

側頸區淋巴結轉移風(fēng)險與腫瘤的類(lèi)型、患者性別、癌灶大小、癌灶部位等也有很大關(guān)系，需要加以關(guān)注。

惡性程度高的甲狀腺癌發(fā)生側頸淋巴結轉移的風(fēng)險亦水漲船高。患者的性別及年齡也是危險因素；癌灶大的甲狀腺癌一般比癌灶小的，呈現更高的甲狀腺癌側頸淋巴結轉移風(fēng)險。

與此同時(shí)，癌灶位于腺葉的位置不同，發(fā)生側頸淋巴結轉移的風(fēng)險也不同。比如癌灶位于腺葉上極所致風(fēng)險較高，有時(shí)還出現中央區淋巴結轉移陰性而側頸區淋巴結轉移陽(yáng)性的情況。

臨床醫生對于側頸淋巴結清掃范圍也要格外重視。確實(shí)有部分患者會(huì )因清掃不徹底，而于多年后進(jìn)行二次手術(shù)。經(jīng)統計發(fā)現，ⅡA區和ⅤB區是二次頸側區淋巴結清掃的常見(jiàn)位置，其原因大多是由于第一次頸側清掃不徹底。之所以這兩個(gè)地方常易被遺漏，由于其位置相對較偏，手術(shù)難度相對較大。

規范化操作任重道遠

規范化的側頸區淋巴結清掃對于甲狀腺手術(shù)來(lái)說(shuō)意義是比較大的。這是因為手術(shù)醫生需要在不損傷重要組織的前提下，徹底清掃淋巴及包繞的脂肪組織。這些組織主要包括頸總動(dòng)脈及其分支、頸內靜脈及其分支、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸叢神經(jīng)屬支、臂叢神經(jīng)、頸交感干、淋巴導管等。尤其是對一些復雜的側頸區淋巴結清掃，比如二次的側頸淋巴結清掃，或發(fā)生組織侵襲的側頸區淋巴結清掃等，規范化的操作更加重要。

并發(fā)癥處理心中有數

根據我們的經(jīng)驗和體會(huì )，側頸區淋巴結清掃常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后出血、乳糜漏、頸部感覺(jué)神經(jīng)損傷引起的感覺(jué)異常、副神經(jīng)損傷導致的暫時(shí)性或永久性功能障礙等；還有一些少見(jiàn)的并發(fā)癥，如乳糜胸、膈神經(jīng)損傷引發(fā)的腹式呼吸減弱、舌下神經(jīng)麻痹、臂叢神經(jīng)損傷等。因此，要真正做到徹底性的側頸區淋巴結清掃，其實(shí)并不簡(jiǎn)單，更應該精益求精，細致入微。

在追求甲狀腺癌術(shù)后10年生存率的大趨勢下，規范化、徹底性地進(jìn)行側頸區淋巴結清掃，需要廣大甲狀腺外科醫生的踐行與努力。一切都是為了更好地服務(wù)患者。