出血性疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)出血病)在臨床實(shí)踐中非常常見(jiàn)，應用正確的診療措施，對患者的救治非常關(guān)鍵。本分會(huì )結合上海的臨床用血實(shí)際情況，在廣泛征求臨床一線(xiàn)專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎上，初步達成本共識，現推薦給與輸血相關(guān)機構參考或采行。

1出血病的分類(lèi)

出血病由遺傳性/先天性和獲得性因素所導致，常見(jiàn)出血病的種類(lèi)有多種(表1)。不同的疾病，臨床治療措施迥異，只有在明確診斷的基礎上，因病施治，才有可能獲得良好的療效。

2與出血病診治相關(guān)的基本實(shí)驗室檢查

出血病的診斷，除臨床表現和(或)家族史外，高度依賴(lài)實(shí)驗室檢查。可供選擇的與出血病診斷、鑒別診斷相關(guān)的最基本實(shí)驗室檢查有:

2.1血常規檢查包括Hb和Hct不僅可以提供患者紅細胞的丟失情況，還能顯示血小板的數量。

2.2凝血檢查

2.2.1常規檢查包括反映內源凝血系統功能的活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）,反映外源凝血系統功能的凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）,反映纖維蛋白原和抗凝物質(zhì)的凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）,以及反映血凝塊形成能力的纖維蛋白原（fibrinogen,Fib）含量測定。

2.2.2特殊檢查單個(gè)(種)凝血因子功能活性檢測，可以明確凝血因子的血漿水平。例如凝血因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)/FⅨ:C。

2.3血小板功能檢測目前常規的血小板功能檢查主要是血小板聚集試驗（plateletaggregationtest，PAgT）；應用血涂片瑞氏染色觀(guān)察血小板形態(tài)及分布情況也可以為血小板無(wú)力癥提供篩查線(xiàn)索。

2.4纖維蛋白溶解系統功能檢測常用纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物[fibrin(ogen)degrationproducts,FDPs]和D-二聚體（D-Dimer,DD）的組合檢測來(lái)判斷:FDPs和DD同時(shí)陽(yáng)性表示Fib和纖維蛋白同時(shí)被降解；FDPs陽(yáng)性而DD陰性，則多為原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的表現。

2.5綜合凝血功能的檢測目前應用較多的是血栓彈力圖（thrombelastography,TEG）

檢測，其參數R值代表凝血因子活性，K值、α角代表Fib含量和功能，MA值主要代表血小板數量和功能，EPL代表纖維蛋白溶解系統活性，CI值(綜合指數)代表凝血總的狀況。

3常用血液制劑在出血病中的應用

治療用血液制劑，一般均是從健康人血液中使用特定的物理、化學(xué)方法純化而來(lái)。近年來(lái)，通過(guò)基因重組技術(shù)制備的血液制劑大量問(wèn)世，其純度更高、安全性更強，為臨床出血病的治療提供了更廣泛的選擇。

3.1血小板疾病治療相關(guān)制劑的使用血小板相關(guān)出血，臨床最多見(jiàn)的是原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）以及由其他疾病導致的繼發(fā)性血小板減少；先天性血小板功能性疾病較為少見(jiàn)。

3.1.1血小板懸液主要有單采(機采)血小板和多人份濃縮血小板(手工采集)2種。在我國把由每200ml全血分離、制備的血小板定義為1U(血小板含量≥0.2×10^11個(gè))。

3.1.1.1預防性輸注1）血小板減少和功能異常者，若無(wú)出血，推薦Plt≤10×10^9/L時(shí)輸注；2）血小板減少和功能異常者，若已在出血或有出血的高風(fēng)險，Plt（20~30）×10^9/L時(shí)，也可輸注；3）稀釋性、體外循環(huán)和膜肺等導致血小板減少，一般在Plt＜50×10^9/L時(shí)輸注。

3.1.1.2治療性輸注1)血小板減少導致的臨床出血，如抑制性、稀釋性、免疫性/非免疫性血小板生成破壞/消耗所致血小板減少；2)先天性/獲得性血小板功能異常伴明顯出血傾向。

3.1.1.3有創(chuàng )操作的血小板輸注參考值(Plt)1)黏膜表面輕微有創(chuàng )操作，＞20×10^9/L；留置導管、胸(腹)腔穿刺、肝(支氣管)活檢、腰穿、拔牙/補牙等，＞50×10^9/L；小手術(shù)/硬膜外麻醉，（50-80×10^9/L）；大手術(shù)，(80－100)×10^9/L；正常陰道分娩，≥50×10^9/L；剖宮產(chǎn)，＞80×10^9/L。

3.1.1.4血小板輸注劑量理論上，輸注單采血小板1U(含2.5×10^11個(gè)血小板)/次，一般可以達到止血效果；嚴重情況下(手術(shù)/創(chuàng )傷、腦出血/內臟出血)，也可酌情輸注單采血小板2U/次。

計算公式:預期血小板增加值＝[輸入血小板絕對數(×10^9/L)×脾池系數]÷血容量

[脾池系數:正常人為0.62，脾腫大者為0.23，無(wú)脾者為0.91；血容量＝體重(kg)×0.8]

3.1.2靜脈注射丙種球蛋白制劑(IVIG)是1種高度純化的γ-球蛋白制劑，供靜脈注射用；常用于伴有出血的原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷病、自身免疫病(ITP、AIHA等)、再生障礙性貧血、骨髓移植、獲得性血友病、感染等，使用劑量為0.4g/kg體重，每個(gè)療程5d。

3.2凝血系統缺陷常用制劑的使用凝血系統缺陷性疾病最多見(jiàn)的是血友病，包括FⅧ缺陷導致的血友病A(hemophiliaA，HA)和FⅨ缺陷導致的血友病B(HB)；血管性血友病因子缺陷導致的血管性血友病(vonWillebranddisease，vWD)、FⅦ缺陷和Fib缺陷導致的出血也非常常見(jiàn)。獲得性因素導致的出血病最多見(jiàn)的是重癥肝病、尿毒癥、依賴(lài)維生素K凝血因子缺乏(毒鼠藥中毒)、彌散性血管內凝血(DIC)和抗栓/溶栓治療等。

3.2.1人凝血因子Ⅷ(hFⅧ)又稱(chēng)抗血友病球蛋白(anti-hemophilicglobulin，AHG)，是1種單鏈球蛋白，與血管性血友病因子(vWF)結合形成復合物存在于血漿中，生物半衰期為8-12h。目前除血漿源性制劑(pFⅧ)外，基因重組制劑(rhFⅧ)已經(jīng)面世。hFⅧ主要適應證是HA患者出血、手術(shù)治療、預防治療以及出現FⅧ抑制物時(shí)的治療。理論上使用hFⅧ1U/kg體重，可以升高血漿FⅧ:C水平2%，計算公式:hFⅧ劑量＝體重(kg)×期望FⅧ:C(%)×0.5。舉例:1名患者體重60kg，左膝關(guān)節出血，希望FⅧ∶C提高到30%，則hFⅧ使用劑量＝60×30×0.5＝900U，每8-12h給藥1次。按照手術(shù)類(lèi)型的不同，圍手術(shù)期可以依據期望達到的FⅧ:C水平(表2)，輸注不同劑量的hFⅧ，以防止出血。

3.2.2hFⅨ國內目前使用的進(jìn)口基因重組制劑(hFⅨ)，可用于HB出血治療及手術(shù)治療和預防治療等情況。理論上使用hFⅨ1U/kg體重劑可以升高血漿FⅨ∶C水平1%。舉例:1名患者體重60kg，左膝關(guān)節出血，希望FⅨ∶C提高到30%，則FⅨ使用劑量＝60×30＝1800U，每12-24h給藥1次。按照手術(shù)類(lèi)型的不同，圍手術(shù)期可以依據期望達到的FⅨ∶C水平(表2)，輸注不同劑量的hFⅨ，以防止出血。

3.2.3凝血酶原復合物(prothrombincomplexconcentrate，PCC)其含有4種凝血因子(FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ)，效價(jià)以FⅨ∶C標注，即以1ml血漿中FⅨ的含量作為1U。故HB患者使用PCC時(shí)，可同樣達到止血效果，劑量與rhFⅨ相同。PCC也可以用于FⅡ、FⅦ和FⅩ缺陷導致的出血，根據不同凝血因子的半壽期(FⅨ18.24h、FⅡ48.60h、FⅦ4.6h、FⅩ48.72h)的不同，可以反復用藥；嚴重肝病出血使用PCC以有較好的止血效果。維生素K依賴(lài)凝血因子缺陷導致嚴重出血，如毒鼠藥和華法林中毒，使用PCC可以快速逆轉，使用劑量(20-30)U/kg體重，必要時(shí)可以重復用藥。DIC出血，若伴有維生素K依賴(lài)凝血因子缺陷，在積極治療原發(fā)病的基礎上，使用PCC可較好地控制出血。

3.2.4Fib可用于遺傳性/獲得性低纖維蛋白原血癥、無(wú)纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥。纖溶功能正常的情況下，對體重60kg的成人患者每輸注Fib2g，一般可以使血漿Fib水平提高0.5g/L。對于DIC患者，在積極治療原發(fā)病的基礎上，可給予Fib（2-4）g/次，根據臨床出血情況和實(shí)驗室指標的改變，調節Fib的使用。

3.2.5rhFⅦａ是1種強烈的止血制劑，最早用于血友病A患者伴有高效價(jià)抗-FⅧ存在時(shí)的出血，使用劑量為每次90μｇ/kg體重，酌情于2h后可再重復1次或直到出血停止；rhFⅦａ還可以用于血小板功能性疾病出血及各種其他嚴重出血的治療，使用劑量為(60-80)μg/kg體重，每4h1次，直到出血停止。

3.2.6新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma，FFP)出血伴APTT/TT延長(cháng)是參考范圍上限值/正常對照值的1.5倍時(shí)可考慮使用FFP；手術(shù)過(guò)程中，每輸入濃縮紅細胞1000ml，經(jīng)驗性補充FFP200ml。大多數遺傳性出血病都是由于某種凝血因子的缺乏/質(zhì)的異常或是由于血小板功能異常所致，輸血是最直接和有效的治療措施。FFP包含了全部凝血因子，但缺乏血小板和Ca2+。對無(wú)相應的凝血因子濃縮劑可用的某些先天性凝血因子缺乏癥(如FⅤ、FⅪ等)，FFP有良好的治療效果。如患者有活動(dòng)性出血或手術(shù)出血，需緊急輸注FFP，600-800ml就足以達到止血所需的凝血因子濃度。在嚴重的肝功能不全時(shí)絕大多數凝血因子(FⅧ除時(shí))的合成減少，此時(shí)輸注FFP是最有效的治療手段。DIC大量消耗凝血因子，因而亦是輸注FFP的適應證，輸注劑量可按(10-15)U/kg體重，必要時(shí)可重復使用。

3.2.7低溫冷沉淀(cryoprecipitate)是由新鮮血漿緩慢解凍(1-6℃)、離心后而得的白色沉淀物。由200ml血漿制備的冷沉淀定義為1U，約含Fib0.1-0.25g，含FⅧ80-100U，還含有vWF、FⅩⅢ以及纖維連接蛋白(Fn)等，其中vWF與FⅧ的含量比FFP高5-10倍。因此臨床上主要用于HA、vWD、FⅩⅢ缺乏、Fib缺陷和異常纖維蛋白原血癥；其次也用于肝病出血、手術(shù)出血、尿毒癥出血、腫瘤出血以及1-去氨基-8-D精氨酸加壓素(DDAVP)無(wú)效的1型和DDAVP禁用的2B型、2N型vWD出血等。血漿冷沉淀中有ABO抗體，在大量輸注時(shí)應考慮ABO相合問(wèn)題。1U冷沉淀中凝血因子的含量相對有限，故治療出血病時(shí)一般是輸注(5-10)U/次尤其是FⅩⅢ缺乏癥、vWD患者缺乏針對性的制劑治療，冷沉淀往往是這些(類(lèi))患者出血時(shí)的首選。

3.2.8普通冰凍血漿與FFP的差異是缺乏了FⅧ和FⅤ，理論上講，除了這2種凝血因子缺乏的其他遺傳性及獲得性凝血因子缺陷癥患者，均可以使用。