糖皮質(zhì)激素退熱你是否也這樣用？

糖皮質(zhì)激素能否用于退熱？

就這個(gè)問(wèn)題，筆者詢(xún)問(wèn)了身邊的幾位藥師，答案出乎意料的一致：不建議使用，至少是不能單純以退熱為目的應用；又問(wèn)了身邊的幾位醫師，答案卻讓人大跌眼鏡：糖皮質(zhì)激素退熱效果較好，在臨床中應用可以說(shuō)是十分廣泛。

面對這兩種截然不同的兩個(gè)觀(guān)點(diǎn)，你心中是否也有疑惑？

糖皮質(zhì)激素到底有沒(méi)有退熱作用？

如果有的話(huà)，應該如何應用才能安全退熱呢？

如果不建議應用于退熱，那臨床中的應用是否違規呢？

糖皮質(zhì)激素有很好的退熱作用，可使發(fā)熱患者體溫迅速下降，中毒癥狀得以改善。因此，部分醫生把激素當成常規退熱藥，在一些感染性疾病，甚至不明病因所致的發(fā)熱中使用，特別在基層醫院中這種現象常見(jiàn)。

某研究曾對當地560份鄉鎮衛生院與1088份村級衛生所「小兒發(fā)熱」的門(mén)診處方進(jìn)行調查，結果極為驚人，鄉鎮衛生院含激素處方率為91.96%、村級衛生所含激素處方率94.76%[1]。也許是因缺乏對激素藥理作用的認識，誤將其看作是退熱的良藥，甚至當作抗菌藥物使用，才會(huì )如此濫用。

小發(fā)熱，大說(shuō)法

想知道糖皮質(zhì)激素能否用于退熱，我們就需要先明確發(fā)熱的分類(lèi)：由于產(chǎn)熱機制的不同，發(fā)熱又可分為致熱原性發(fā)熱和非致熱原性發(fā)熱。

致熱原性發(fā)熱可以理解為外來(lái)病原體侵入人體后所拉響的「全身警報」，而病原體本身及其導致的炎性滲出物等大分子物質(zhì)，即是拉響警報的第一步，也就是外源性致熱原。

由于這些大分子物質(zhì)不能進(jìn)入血腦屏障影響體溫中樞，只能作用于中性粒細胞和單核-吞噬細胞，產(chǎn)生一系列的細胞因子：白介素家族、干擾素、腫瘤壞死因子等，也就是拉響警報的第二步——內源性致熱原。正是這些內源性致熱原作用于下丘腦的體溫調節中樞，引起了發(fā)熱。

非致熱原性發(fā)熱則沒(méi)有這一系列的變化，多是由于產(chǎn)熱＞散熱導致的，即產(chǎn)熱增加（如甲亢、癲癇持續狀態(tài)等）或散熱減少（如阿托品中毒、大量失水、失血等），以及體溫中樞直接受損出現的發(fā)熱。

糖皮質(zhì)激素是否有退熱作用？

根據藥理學(xué)教材，糖皮質(zhì)激素是有退熱作用的，其退熱機制如下：

（1）糖皮質(zhì)激素可抑制細胞因子和炎癥遞質(zhì)的釋放（TNFα、IL-6等），使內源性致熱源減少，抑制下丘腦致熱源反應，具有明顯的降溫和抗炎癥作用。

（2）具有強大的抗炎作用，使白細胞浸潤和吞噬現象顯著(zhù)減少，增加了溶酶體的穩定性，在一定程度上也對體溫的降低產(chǎn)生了影響。

（3）直接作用于下丘腦體溫調節中樞，降低其對致熱原的敏感性，使體溫迅速下降至正常。

（4）降低周?chē)a(chǎn)熱效應器的敏感性，使產(chǎn)熱減少，有利于退熱。

臨床上如何應用糖皮質(zhì)激素退熱？

從理論上分析，糖皮質(zhì)激素對于致熱原性發(fā)熱確實(shí)是有退熱作用的，而對于非致熱源性發(fā)熱的應用，則缺乏一定的理論依據。

臨床上，應用糖皮質(zhì)激素退熱多出現在以下情況：

1.重癥感染：對于嚴重感染的患者，如重癥腦膜炎、敗血癥、膿毒性休克等；應用糖皮質(zhì)激素退熱的情況較多。

2.自身免疫性疾病：對于一些自身免疫性疾病引起的發(fā)熱，如風(fēng)濕熱、系統性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎等，也可酌情應用。

3.持續高熱：血液系統疾病及癌癥晚期持續高熱的患者，其他解熱藥物無(wú)效時(shí)，糖皮質(zhì)激素作為最后的「殺手锏」，往往也有不錯的效果，可使體溫迅速下降。

4.中樞性高熱：對于中樞性高熱的患者，在應用物理降溫無(wú)效時(shí)，也可考慮糖皮質(zhì)激素降溫，但此時(shí)多以調節機體功能為主。

指南上為什么說(shuō)不可用？

中華醫學(xué)會(huì )2011年發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應用指導原則》特別指出：糖皮質(zhì)激素不能單純以退熱為目的尤其是感染性疾病引起的發(fā)熱時(shí)使用。

中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )的指南中也指出：鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內外研究證據和文獻報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。

人衛版《藥理學(xué)（第2版）》藥理學(xué)教材中也指出：在未明確診斷發(fā)熱病因前，不可濫用，以免掩蓋癥狀使診斷困難。

各大指南之所以這樣表明，也是有道理的：

糖皮質(zhì)激素退熱作用顯著(zhù)，其實(shí)也是一把雙刃劍：對于一些診斷尚未明確的疾病，迅速降溫可能會(huì )掩蓋原發(fā)病，延誤治療時(shí)機，且患者體溫下降過(guò)快容易出現胸悶氣短、甚至昏厥等虛脫癥狀；由于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制功能，用其降低體溫，可能會(huì )降低機體的免疫防御反應，加重感染，給細菌、病毒等病原體以可乘之機。

所以，雖然糖皮質(zhì)激素退熱效果顯著(zhù)，也不可濫用。

怎么用于退熱才安全？

使用糖皮質(zhì)激素退熱需要遵循以下原則：

（1）嚴格掌握用藥指征，且劑量宜小，療程宜短；

（2）僅危重細菌感染出現嚴重毒血癥（如高熱、中毒性休克）時(shí)，可選用短效類(lèi)激素（短療程、沖擊量）；對結核性腦膜炎或漿膜炎（如胸膜炎）者，可用短、中程療法，劑量中量；長(cháng)效類(lèi)激素可持久抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能,故應避免應用。

（3）對于急性感染性高熱且對解熱鎮痛抗炎藥效果不佳的患者，必要時(shí)可以在實(shí)驗室檢查和各種檢測標本采取后，給予足量有效的抗菌藥物治療的基礎上，使用糖皮質(zhì)激素。

（4）病原不明的細菌感染、耐藥性細菌及真菌感染均忌用，麻疹、水痘等病毒性感染也禁用[10]。

最后，筆者想提醒大家，發(fā)熱不是診斷而是癥狀，退熱不是目的而是手段。所以，遇到高熱患者最重要的不是退熱而是——查找病因！