據多中心、多臨床科室、多病種的大樣本研究顯示，目前超過(guò)1/3的住院患者存在營(yíng)養風(fēng)險，其中僅有1/3的人得到營(yíng)養支持治療。住院患者如發(fā)生營(yíng)養不良將帶來(lái)一系列問(wèn)題，如住院時(shí)間延長(cháng)、醫保費用增加、再次住院率和死亡率增高等。

為解決這一問(wèn)題，四川大學(xué)華西醫院臨床營(yíng)養科首創(chuàng )一種新型模式（NRASA模式），旨在為患者提供全方位營(yíng)養支持治療計劃。為此，本報記者專(zhuān)訪(fǎng)了該院臨床營(yíng)養科主任胡雯教授，為讀者介紹新模式的具體運作方式及取得的效果。

胡雯，教授，碩士生導師，四川省臨床營(yíng)養質(zhì)量控制中心主任，四川大學(xué)華西醫院臨床營(yíng)養科主任，四川省衛生科學(xué)技術(shù)營(yíng)養與食品衛生學(xué)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人。現任中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)、中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )營(yíng)養與食品安全分會(huì )會(huì )長(cháng)、中國醫師協(xié)會(huì )營(yíng)養醫師專(zhuān)業(yè)委會(huì )副主任委員、中國研究型醫院學(xué)會(huì )營(yíng)養醫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員、中國醫療保健國際交流促進(jìn)會(huì )營(yíng)養與代謝管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員等。

記者

NRASA模式是一種怎樣的運作方式？它有何意義？

胡雯

NRASA模式即“營(yíng)養風(fēng)險篩查—營(yíng)養狀況評價(jià)—營(yíng)養支持（治療）行動(dòng)”模式。當患者入院時(shí)，由臨床護士對其進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查，并通過(guò)HIS系統標識具有營(yíng)養風(fēng)險的患者，由臨床營(yíng)養醫（技）師會(huì )診后對患者營(yíng)養狀況、營(yíng)養代謝、病情和功能等進(jìn)行全面評價(jià)和檢查。

根據這些結果，臨床營(yíng)養醫（技）師會(huì )利用豐富的經(jīng)驗和專(zhuān)業(yè)知識對每位患者予以個(gè)體化治療，包括制訂營(yíng)養支持治療計劃（腸外營(yíng)養支持、腸內營(yíng)養支持）及飲食指導等，并將患者的整個(gè)病史、生活方式和其他健康問(wèn)題納入考慮。出院時(shí)，我們將仍然存在營(yíng)養不良或不能經(jīng)口進(jìn)食的患者等納入到“醫院到家庭（HospitaltoHome,H2H）”模式管理，繼續進(jìn)行營(yíng)養干預和隨訪(fǎng)。

NRASA模式的順利實(shí)施，不僅可以完善臨床營(yíng)養診療體系，使住院患者享受更優(yōu)質(zhì)的臨床營(yíng)養診療服務(wù)、降低平均住院日，同時(shí)可以實(shí)現改善患者和家屬的就醫體驗、減輕家庭經(jīng)濟負擔，改善患者生活質(zhì)量的目的。目前這一模式在國內屬首創(chuàng )，我們將組織人員開(kāi)展申報專(zhuān)利工作，同時(shí)利用信息化管理獲取的大數據開(kāi)展研究，并根據研究結果進(jìn)一步指導臨床、服務(wù)臨床，最終給患者的治療帶來(lái)創(chuàng )新和突破。

記者

NRASA模式是華西醫院臨床營(yíng)養科在全國范圍內首創(chuàng )的臨床營(yíng)養支持治療模式，請您談?wù)剟?chuàng )建該模式的初衷是什么？

胡雯

目前，越來(lái)越多的臨床醫護人員認識到患者營(yíng)養狀況及營(yíng)養支持治療對臨床結局的重要影響。

營(yíng)養支持治療對患者治療的介入時(shí)機也由晚向早轉變，并正由大城市、大醫院走向小城鎮、小醫院；另一方面，由于營(yíng)養管理是對患者進(jìn)行長(cháng)期的隨訪(fǎng)與管理，而我們的臨床營(yíng)養醫（技）師配比通常無(wú)法滿(mǎn)足患者的巨大臨床需求。

在這種情況下，為了解決臨床營(yíng)養醫（技）師人力配備不足，使營(yíng)養干預更規范，更多地滿(mǎn)足臨床需求，我們于2017年6月提出了“NRASA營(yíng)養行動(dòng)計劃”，這是一種新型的臨床營(yíng)養支持治療模式，強調多學(xué)科的“醫、技、護一體化”，同時(shí)也是醫院快速康復（ERAS）流程中的重要一環(huán)。創(chuàng )建初期僅在心內科試點(diǎn)，目前已經(jīng)覆蓋華西醫院的30余個(gè)臨床科室。

記者

我注意到NRASA模式涉及護士、臨床營(yíng)養醫（技）師、臨床醫生等人員，各類(lèi)人員之間的銜接、協(xié)作是如何做到的？有沒(méi)有遇到一些困難？

胡雯

這其中確實(shí)經(jīng)歷了一個(gè)磨合期。華西醫院護理團隊人數多、執行力強，很好地勝任了流程第一步營(yíng)養風(fēng)險篩查工作。我們實(shí)行“醫、技、護一體化模式”主要考慮其擁有四方面的積極作用。一是解決患者臨床營(yíng)養需求的實(shí)際問(wèn)題；二是幫助醫護人員提高了臨床、教學(xué)和科研水平；三是做為一項多學(xué)科合作項目，增加了參與科室及團隊的臨床收入；四是在科技創(chuàng )新背景下，有效優(yōu)化了醫院資源配置，為醫院可持續發(fā)展提供“新動(dòng)力”。因此，臨床醫護人員的認可度和參與度都非常高。我認為，這種模式也是臨床營(yíng)養管理未來(lái)的發(fā)展趨勢。

在推行初期的確遇到了一些問(wèn)題，例如HIS系統無(wú)法顯示患者的營(yíng)養風(fēng)險預警；營(yíng)養狀況評價(jià)量表較多，醫護人員操作不熟練易混淆；復篩時(shí)間易忘等。但在臨床醫護人員與臨床營(yíng)養醫（技）師不斷學(xué)習及交流的過(guò)程中，大家積極發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題，并和醫院信息中心反復溝通，使三方的HIS系統操作頁(yè)面更加兼容、流暢和智能化。目前，運行良好，我也有信心，NRASA模式很快能在四川省推廣，甚至走向全國。

記者

您剛才提到NRASA模式也有助于臨床教學(xué)的推進(jìn)，我們知道，目前我國臨床營(yíng)養醫（技）師是極度緊缺的，華西醫院臨床營(yíng)養科在培養后續人才及可持續發(fā)展上有何做法？

胡雯

是的，臨床營(yíng)養學(xué)科是一門(mén)重實(shí)踐的應用型學(xué)科，但目前學(xué)歷教育與職業(yè)教育存在脫節，為此，四川大學(xué)華西臨床醫學(xué)院/華西醫院臨床營(yíng)養科較早開(kāi)展了住院營(yíng)養技師規范化培訓。所有帶教老師都經(jīng)過(guò)師培后具有教師資格證，并獲得中級及以上職稱(chēng)。

學(xué)員第一年在與營(yíng)養密切相關(guān)的不同的臨床科室輪轉，并能夠逐步獨立地完成患者營(yíng)養食譜的編制、腸內、腸外營(yíng)養治療方案的設計。第二年培訓重點(diǎn)主要在于臨床常見(jiàn)疾病的處理、營(yíng)養治療和膳食指導；臨床營(yíng)養教育、營(yíng)養咨詢(xún)或門(mén)診、營(yíng)養狀況評價(jià)；治療飲食的制備；醫療膳食管理；營(yíng)養科普教育或營(yíng)養干預項目的計劃與實(shí)施；并參與營(yíng)養調查、營(yíng)養監測。

迄今，科室已培養近60名規范化畢業(yè)生，不斷為華西和其他醫院輸注人才，保障住院患者的營(yíng)養得到有效的臨床支持。