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眼部損害是Graves病最常見(jiàn)的甲狀腺外表現，又稱(chēng)Graves眼病（GO），是一種器官特異性自身免疫病。女性發(fā)病率約為0.016%，男性為0.003%。雖然發(fā)生率不是很高，但病情嚴重者可危及視力，需要積極處理。由于其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，臨床診治較為困難。本文對目前的常用治療方案進(jìn)行總結。

01突眼嚴重程度及活動(dòng)度評估

中國甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥，對甲亢突眼度的嚴重程度和活動(dòng)度評價(jià)采用了美國甲狀腺協(xié)會(huì )1997年的分類(lèi)標準以及Graves眼病歐洲研究組2006年的評估標準。鑒于美國和歐洲的相關(guān)指南已更新過(guò)多次，本文采用歐洲2016年指南的標準，具體如下（表1）。

突眼活動(dòng)度采用臨床活動(dòng)積分（CAS）評估，共計有7項：自發(fā)性球后疼痛、凝視或眼球活動(dòng)時(shí)疼痛、眼瞼充血、結膜充血、眼瞼水腫、眼部炎性反應、結膜水腫，每項1分，累計≥3分為活動(dòng)性，<3分為非活動(dòng)性。

02輕度突眼的治療方案

大多數輕度GO患者僅需隨訪(fǎng)觀(guān)察。此外，應積極控制甲狀腺功能異常，避免吸煙，同時(shí)采取局部治療措施(人工眼淚及潤滑軟膏)。對病程較短的輕度GO患者給予為期6個(gè)月的硒制劑治療可能有效。

抗甲狀腺藥物及甲狀腺切除術(shù)均不影響GO病程。然而，放射碘治療可導致GO發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險輕度升高。當高危GO患者在放射碘治療時(shí)，應預防性服用潑尼松。

一般認為，潑尼松起始劑量為0.3~0.5mg·kg-1·d-1，治療周期為3個(gè)月；低危患者可給予0.2mg·kg-1·d-1，持續6周。對于不存在其他危險因素（尤其是吸煙）的非活動(dòng)性GO患者，在接受放射碘治療時(shí)，無(wú)需糖皮質(zhì)激素預防。

03中重度突眼的一線(xiàn)治療方案

大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素仍是目前治療中重度活動(dòng)性GO的首選，其療效及耐受性明顯優(yōu)于口服給藥。對于多數患者，可采用靜脈滴注甲潑尼龍，起始劑量500mg，每周1次，持續6周；隨后減至250mg每周1次，持續6周，一個(gè)療程共計12周，累積劑量4.5g。

針對病情嚴重的GO患者，甲潑尼龍推薦以750mg起始，每周1次，持續6周，繼以500mg每周1次，持續6周(累積劑量7.5g)。

出于安全性考慮，建議：

①單次劑量<750mg，累計劑量<8g，同時(shí)避免連續2d治療；

②治療前應行肝酶、肝炎病毒標志物、空腹血糖及肝臟超聲檢查；

③治療期間應每月監測肝酶、血糖及血壓；

④推薦常規使用質(zhì)子泵抑制劑預防消化道潰瘍；

⑤治療過(guò)程中應適當補鈣，尤其是對存在多個(gè)骨質(zhì)疏松危險因素的患者；

⑥新近發(fā)生病毒性肝炎、肝功能明顯異常、嚴重心血管并發(fā)癥、未控制的高血壓、精神異常、糖尿病血糖控制不佳，為激素沖擊治療的禁忌證。

治療后2周之內顯效與否是預測長(cháng)期療效的重要因素。一般而言，靜脈糖皮質(zhì)激素沖擊治療不應持續超過(guò)12周。

04中重度突眼的二線(xiàn)治療方案

如果患者拒絕接受糖皮質(zhì)激素重新治療或因其不良反應而無(wú)法耐受時(shí)，且GO仍處于活動(dòng)期，可以考慮以下4種方案：

1、眼眶照射治療：能有效改善復視及眼球運動(dòng)，并可協(xié)同增強口服糖皮質(zhì)激素的療效。單側眼眶照射治療累計劑量20Gy，分10d進(jìn)行，持續2周的方案最為常用。眼眶照射可引起輕微的眶周癥狀或GO一過(guò)性加重，可使用小劑量口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預防和控制。

2、環(huán)孢素A與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用：口服潑尼松（60~100mg/d起始，逐漸減量，3個(gè)月后停藥）聯(lián)合環(huán)孢素A（5~7.5mg·kg-1·d-1，維持12個(gè)月）治療中重度活動(dòng)性GO效果明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素且復發(fā)率大幅降低。

環(huán)孢素A最常見(jiàn)的不良反應為劑量依賴(lài)的肝腎毒性、牙齦增生，偶有肌酐輕度升高。

3、利妥昔單抗：對于活動(dòng)性GO患者，利妥昔單曾抗被認為是靜脈糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)的首選，但其療效如何目前仍有爭議，不推薦用于即將發(fā)生視神經(jīng)病變的患者。輸液反應是利妥昔單抗最為常見(jiàn)的短期不良反應，偶可見(jiàn)一過(guò)性眶周水腫，更有甚者可導致嚴重感染及多發(fā)灶腦白質(zhì)病。治療前使用抗組胺藥物及100mg氫化可的松可減少不良反應發(fā)生。

4、其它藥物治療：曲安奈德（40mg/ml）眶周注射可改善近期初發(fā)活動(dòng)性GO的復視及眼外肌大小，其不良反應主要為眼內壓一過(guò)性升高。其他藥物包括硫唑嘌呤、生長(cháng)抑素類(lèi)似物等，但療效輕微或未經(jīng)證實(shí)。免疫球蛋白靜脈沖擊與大劑量口服糖皮質(zhì)激素療效相仿，然而，高昂的費用及病毒擴散副作用限制了其廣泛運用。

05極重度突眼的治療方案

甲亢相關(guān)的視神經(jīng)病變（DON）與角膜破裂是威脅視力的兩大因素，需緊急治療。嚴重角膜暴露應采取藥物或手術(shù)以避免角膜破裂。近期進(jìn)展的脈絡(luò )膜褶皺（眼外肌增粗導致眼球凹陷）及眼球半脫位，應盡快行眼眶減壓術(shù)。

一般而言，超大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍500~1000mg連續治療3d或在第1周內隔日沖擊）應作為DON治療的一線(xiàn)選擇。

如果治療后DON緩解或在2周后改善，應繼續每周一次甲潑尼龍治療，其療程同中重度活動(dòng)性GO。若2周內療效不明顯或療效欠佳，或視覺(jué)功能迅速惡化，應立即行眼眶減壓手術(shù)。