經(jīng)過(guò)四川省和攀枝花市相關(guān)專(zhuān)家分析和鑒定，被定性為一級甲等醫療事故。

近日，“四川女子手術(shù)后紗布遺留體4個(gè)月后死亡”事件內引起社會(huì )廣泛關(guān)注。攀枝花市衛計委于11日在其官方網(wǎng)站公布了調查和處理結果。

這起因手術(shù)滯留在患者體內的三塊紗布，奪走了一個(gè)鮮活生命的悲劇，經(jīng)過(guò)四川省和攀枝花市相關(guān)專(zhuān)家分析和鑒定，被定性為一級甲等醫療事故。

吊銷(xiāo)攀枝花宏實(shí)醫院《醫療機構執業(yè)許可證》與主刀醫生《醫師執業(yè)證書(shū)》

在死者袁平秀腸道內的三塊紗布，是2018年6月6日在攀枝花宏實(shí)醫院做“剖宮取胎術(shù)”時(shí)遺留的，就是這三塊紗布，最終引發(fā)患者感染性休克、導致死亡。

構成一級甲等醫療事故，攀枝花宏實(shí)醫院承擔主要責任。攀枝花市衛生計生委，依據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》《醫療事故處理條例》等相關(guān)法律法規，責令西區衛生計生局對承擔主要責任的攀枝花宏實(shí)醫院及其涉責醫務(wù)人員作出處理：

吊銷(xiāo)攀枝花宏實(shí)醫院《醫療機構執業(yè)許可證》；

吊銷(xiāo)主持術(shù)前討論和手術(shù)主刀的醫生文莉瓊《醫師執業(yè)證書(shū)》；

吊銷(xiāo)器械護士蘇阿芹《護士執業(yè)證書(shū)》；

吊銷(xiāo)巡回護士周燕《護士執業(yè)證書(shū)》；

暫停參與術(shù)前討論的醫生胡曉峰執業(yè)活動(dòng)。

通報原文

市衛生計生委成立調查組，本著(zhù)客觀(guān)、公正的原則，依法依規對攀枝花宏實(shí)醫院醫療事故進(jìn)行了全面的調查，根據調查情況，結合省市專(zhuān)家分析意見(jiàn)、市醫學(xué)會(huì )醫療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)，得出調查結果并作出處理，現將相關(guān)情況公布如下：

一、調查結果

（一）死者袁平秀腸道內紗布系2018年6月6日在攀枝花宏實(shí)醫院行“剖宮取胎術(shù)”時(shí)遺留，最終引發(fā)感染性休克導致死亡。本病例構成一級甲等醫療事故，攀枝花宏實(shí)醫院承擔主要責任，后續診療醫院攀枝花市中心醫院未按疑難疾病采取進(jìn)一步診斷措施，承擔輕微責任。

（二）攀枝花宏實(shí)醫院6月6日對袁平秀實(shí)施的“剖宮取胎術(shù)”無(wú)手術(shù)指征。參與術(shù)前討論的文莉瓊醫生負主要責任，胡曉峰醫生負次要責任。

（三）攀枝花宏實(shí)醫院存在手術(shù)室能力建設不足、管理不到位、缺乏對制度落實(shí)的監督糾錯機制等問(wèn)題。在此次手術(shù)更換手術(shù)包過(guò)程中，未嚴格執行手術(shù)室管理相關(guān)制度。器械護士蘇阿芹、巡回護士周燕負主要責任，文莉瓊醫生負次要責任。

（四）西區衛生計生局存在對攀枝花宏實(shí)醫院監管不到位的問(wèn)題。

（五）經(jīng)核查，攀枝花宏實(shí)醫院、手術(shù)醫護人員具有相應資質(zhì)，無(wú)超范圍行醫的情況。副院長(cháng)李勝平是患者在術(shù)中發(fā)生危險后參與搶救，按照相關(guān)規定，不屬于超范圍執業(yè)。

二、處理意見(jiàn)

市衛生計生委依據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》《醫療事故處理條例》等相關(guān)法律法規作出以下處理：

（一）責令西區衛生計生局對承擔主要責任的攀枝花宏實(shí)醫院及其涉責醫務(wù)人員作出處理。

1．吊銷(xiāo)攀枝花宏實(shí)醫院《醫療機構執業(yè)許可證》。

2．吊銷(xiāo)主持術(shù)前討論和手術(shù)主刀的醫生文莉瓊《醫師執業(yè)證書(shū)》。

3．吊銷(xiāo)器械護士蘇阿芹《護士執業(yè)證書(shū)》。

4．吊銷(xiāo)巡回護士周燕《護士執業(yè)證書(shū)》。

5．暫停參與術(shù)前討論的醫生胡曉峰執業(yè)活動(dòng)6個(gè)月。

（二）市衛生計生委對承擔輕微責任的攀枝花市中心醫院作出處理。

1．警告。

2．按照《四川省醫療機構不良執業(yè)行為記分管理辦法》，記4分。

3．責令市中心醫院對涉責醫務(wù)人員給予處理。

（三）責令西區衛生計生局切實(shí)加強自身能力建設，強化對轄區醫療機構的監督管理；依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處理。

市、區兩級衛生計生行政部門(mén)按照市委、市政府要求，深刻吸取教訓，舉一反三，在全市衛生計生系統開(kāi)展醫療安全專(zhuān)項治理工作，切實(shí)維護人民群眾生命健康。

攀枝花市衛生和計劃生育委員會(huì )

2019年1月11日