氣管插管能為患者提供一個(gè)可靠的通暢的氣道，對于肺部支持治療、呼吸道吸引和防止誤吸是最佳的選擇。

但是氣管插管長(cháng)期留置同樣會(huì )帶來(lái)很多問(wèn)題，主要是由于套囊對于氣管粘膜的壓迫，使得粘膜下缺血壞死，進(jìn)而出現并發(fā)癥，主要有以下幾類(lèi)并發(fā)癥

1.單側或雙側聲帶損傷;

2.上呼吸道黏膜損傷，喉或聲帶水腫;

3.氣管導管堵塞;

4.氣管食管瘺;

5.支氣管—肺部感染;

6.氣管軟化

盡管目前氣管導管套囊從原來(lái)的低容高壓套囊，到現在的高容低壓套囊；從原來(lái)的單一形狀，到現在的梭形、柱形、錐形等多種形狀；從原來(lái)的單套囊，到現在的雙套囊；從原來(lái)的普通套囊到現在的可沖洗套囊；從原來(lái)的套囊壓力完全靠醫生護士評估到現在的可以應用套囊壓力檢測裝置檢測，但是仍然避免不了長(cháng)期留置氣管導管對于患者所造成的損傷，因此氣管導管留置一周以上，就需要進(jìn)行氣管切開(kāi)。

患者留置10天氣管導管，拔管后形成明顯的氣道狹窄

氣管切開(kāi)手術(shù)分為兩種，經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)術(shù)應用越來(lái)越廣泛

氣管切開(kāi)傳統的術(shù)式是逐步暴露組織層次，直視下切開(kāi)，然后置入導管，但是由于其創(chuàng )傷較大，患者比較痛苦，因此微創(chuàng )的經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)術(shù)逐步開(kāi)始普及，由Ciaglia于1985年首次報道應用于臨床，具有耗時(shí)短、操作簡(jiǎn)單、易于掌握、傷口感染率低、切口小、瘢痕小不影響美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)。

由于氣切中，如果患者意識存在，沒(méi)有全麻的情況下，通常會(huì )誘發(fā)劇烈的咳嗽，加上氣切位置的選擇大多由經(jīng)驗確定，通常選擇胸骨上窩和環(huán)狀軟骨連線(xiàn)的中點(diǎn)，會(huì )導致穿刺位置改變，以及損傷氣管后壁造成嚴重的氣管食管漏的并發(fā)展中，目前臨床上除非是沒(méi)有辦法先行氣管插管，否則都會(huì )選擇全麻下，給予肌松的情況下進(jìn)行氣管切開(kāi)。

臨床中有些患者胸外傷合并血氣胸及反常呼吸，顏面部燒傷及頸前區損傷等原因，給手術(shù)增加難度，特別是頸部燒傷患者，由于周?chē)M織水腫，氣管位置深，軟骨環(huán)不易觸及致局部體表標志不清楚。

穿刺點(diǎn)位置不明確，因此這類(lèi)全麻經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)術(shù)，目前臨床普遍面臨一個(gè)問(wèn)題，而且困擾了全世界的學(xué)者很久。

經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)術(shù)，氣管導管到底需要退多少？

置入氣切留置管之前，經(jīng)口氣管導管需要退到什么刻度，退多了，氣管導管從聲門(mén)脫出，如果氣切留置管沒(méi)有送到正確位置，那么患者就會(huì )處于無(wú)氣道保護的情況，屬于緊急氣道情況，如果麻醉醫生不能緊急重新插管的話(huà)，患者就會(huì )窒息，而氣管導管退的不夠多的話(huà)，導引絲又無(wú)法順利置入，同時(shí)穿刺的時(shí)候，也容易穿破套囊，使得氣道內的分泌物流入肺內，導致并發(fā)癥的發(fā)生。因此對于經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)術(shù)，導管是否能退到合適位置，對于手術(shù)安全至關(guān)重要。

目前臨床上常規的方法主要有以下幾種一一給你詳解

1.套囊注入鹽水，使用超聲進(jìn)行判斷氣管導管位置

首先可使用頻率為7.5MHz探頭，測量出穿刺點(diǎn)皮膚表面至氣管腔之間的厚度，以此為進(jìn)針深度；用頻率為3.5MHz的超聲探頭了解甲狀腺及頸部大血管的位置，尤其是甲狀腺峽部及無(wú)名動(dòng)脈與環(huán)狀軟骨之間的位置關(guān)系，綜合二者位置，在體表標記切口位置。

確定完穿刺點(diǎn)后，穿刺退管過(guò)程中，可由超聲確定套囊位置，然后退管至安全位置，但是也有套囊被穿刺針意外穿破或者由于其他原因導致破裂，泄露出來(lái)的鹽水將直接嗆入到氣管中，增加了反流誤吸的風(fēng)險。

2.利用纖維支氣管鏡進(jìn)行引導

在退管時(shí)候，可按常規纖維支氣管鏡檢查的步驟進(jìn)行操作，由助手使用纖維支氣管鏡通過(guò)口、鼻或氣管導管置入至聲門(mén)處監視手術(shù)過(guò)程。

注意纖支鏡與穿刺點(diǎn)別太近，損傷設備，退管時(shí)要緩慢，尤其是退到了17-19時(shí)，一般位置即可。如果位置還沒(méi)到，要保證纖支鏡前端在聲門(mén)內，即使意外脫管，也能在纖支鏡引導下再次成功插管

3.超聲加纖維支氣管鏡定位加引導

在氣管擴張鉗擴張氣管時(shí)，有時(shí)存在氣管擴張困難，導絲易打折，甚至可出現假性瘺道，主要原因還是解剖位置不好找，穿刺點(diǎn)與理想穿刺點(diǎn)偏出太多。

因此術(shù)前利用B超定位穿刺位置，術(shù)中利用纖維支氣管鏡實(shí)時(shí)監測穿刺點(diǎn)以及置管退管情況，這是目前最佳的手段。

根據相關(guān)學(xué)者研究，這種聯(lián)合手段是成功率最高的，從耗時(shí)以及術(shù)后并發(fā)癥方面都要優(yōu)于其他方法。缺點(diǎn)就是設備價(jià)格較高，以及需要操作人員較高的能力水平。

4.根據經(jīng)驗或者利用軟性光索進(jìn)行引導

前面講的方法，無(wú)論是超聲還是纖維支氣管鏡都價(jià)格相對高昂，基層醫院往往無(wú)法采購，而氣切又是一個(gè)急救的措施，因此如果沒(méi)有以上兩個(gè)設備，也可以嘗試軟性光索引導退管。

比我們通常根據經(jīng)驗退管（成年男性17CM，女性15CM）意外脫管或者氣管導管以及套囊破裂的幾率下降不少。

5.整個(gè)操作過(guò)程

第一步確定光纖置入氣管導管深度，用白色標記物標記，光纖前端到達套囊的根部。

第二步退管，在光斑引導下退至標記穿刺部位上約3橫指處。

第三步：如果碰到穿刺點(diǎn)體表位置不明確，可利用光斑指示氣管穿刺部位，輔助術(shù)者定位，提高穿刺成功率。

軟性光索價(jià)格只有數百元。即使基層醫院也能普及，較盲目根據經(jīng)驗退管要保險不少。