甲狀腺急癥是甲狀腺激素嚴重缺乏或過(guò)量所致的危及生命的內分泌疾病。甲狀腺激素缺乏可表現為黏液性水腫昏迷，而甲狀腺激素生產(chǎn)過(guò)多可表現為威脅生命的甲狀腺危象。本文將首先對甲狀腺危象進(jìn)行概述。

甲狀腺危象是一種罕見(jiàn)的威脅生命的疾病，其特征是甲狀腺毒癥的嚴重臨床表現。雖然最初描述于1926年，但現在仍然為臨床醫生的診斷和治療帶來(lái)挑戰。

危險因素與發(fā)病機制

甲狀腺危象多見(jiàn)于長(cháng)期且未經(jīng)治療的性甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves病、多發(fā)性結節性甲狀腺腫、孤立性毒性腺瘤）患者。罕見(jiàn)的甲狀腺危象可繼發(fā)于亞急性甲狀腺炎或由于甲狀腺激素攝取過(guò)多人為造成的甲狀腺毒癥。甲狀腺危象通常由于急性事件如甲狀腺或非甲狀腺手術(shù)、創(chuàng )傷、感染、極端天氣、代謝紊亂、藥物、急性碘負荷藥物、分娩等引起。

甲狀腺危象的確切發(fā)病機制尚不清楚，但據推測血清甲狀腺激素水平迅速升高、機體對兒茶酚胺的反應性增強或細胞對甲狀腺激素的反應性增強是主要致病因素。很大一部分患者在甲狀腺危象發(fā)生時(shí)甲狀腺激素水平升高，游離甲狀腺激素水平增加被認為是甲狀腺危象的原因。不過(guò)，甲狀腺危象發(fā)生時(shí)患者游離甲狀腺激素水平也可能不升高。由于甲狀腺激素和兒茶酚胺的相互作用改變，腎上腺素過(guò)多活躍也被提出。但兒茶酚胺在甲狀腺危象中的確切作用有待進(jìn)一步研究。

臨床特點(diǎn)

最早的體征包括發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)汗、中樞神經(jīng)系統活性增加和情緒不穩定。如果未經(jīng)治療，會(huì )出現一種過(guò)度興奮的中毒狀態(tài)，癥狀加重。充血性心力衰竭、難治性肺水腫、循環(huán)衰竭、昏迷和死亡可在72小時(shí)內發(fā)生。

中樞神經(jīng)系統紊亂可發(fā)生于90%的患者。隨著(zhù)甲狀腺危象的進(jìn)展，中樞神經(jīng)系統功能障礙加劇，患者可出現躁動(dòng)、情緒不穩定、偏執、不安、意識混淆和昏迷；心血管疾病發(fā)生于50%的患者，與潛在的心臟病無(wú)關(guān)。最常見(jiàn)的臨床表現包括心律紊亂，其中可能包括快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速），這也可見(jiàn)于以前心臟正常的患者；胃腸道癥狀通常表現為腹瀉和嘔吐，進(jìn)一步促進(jìn)血容不足、體位性低血壓和休克的發(fā)生。由于神經(jīng)激素失調或胃排空延遲引起可出現彌漫性腹痛，很少有患者會(huì )出現肝功能不全、黃疸和肝衰竭。

實(shí)驗室和血液檢查

T4（甲狀腺素）和T3（三碘甲狀腺原氨酸）水平升高及TSH水平降低是常見(jiàn)情況。患者即使沒(méi)有感染，仍可見(jiàn)到中性白細胞。甲狀腺功能亢進(jìn)可能與繼發(fā)于促紅細胞生成素刺激的纖維蛋白原、凝血因子VIII和IX、組織纖溶酶原激活物抑制劑、紅細胞質(zhì)量增加造成的高凝狀態(tài)有關(guān)。其他實(shí)驗室異常可能包括先前無(wú)糖尿病的輕度高血糖以及胰島素清除增加和胰島素抵抗。

診斷

目前尚無(wú)公認的診斷甲狀腺危象的標準或有效的臨床工具。1993年Burch和Wartofsky等人提出采用精確的臨床標準對甲狀腺危象進(jìn)行鑒別的評分系統（表1）。45分或45分以上高度提示甲狀腺危象，而低于25分則不太可能為甲狀腺危象。25-44分時(shí)則預示著(zhù)甲狀腺危象很有可能發(fā)生。值得注意的是，這種評分系統缺乏特異性。臨床醫生開(kāi)始治療的決定基于臨床判斷。

治療

制定一個(gè)及時(shí)和適當的治療策略以克服這種緊急情況可能是真正的挑戰。建議采用多管齊下的方法，根據不同途徑和不同機制使用不同的藥物。治療的首要目標應是使用特異性抗甲狀腺藥物來(lái)減少甲狀腺激素分泌的增加并降低血清T4和T3激素水平。第二步應該是控制或阻斷血液中過(guò)多的循環(huán)甲狀腺激素（游離T4和T3）的作用。接下來(lái)的治療為改善全身性失代償狀況，例如充血性心力衰竭和休克。最后應該尋找任何潛在促發(fā)甲狀腺危象的原因，如感染或酮酸中毒。

1.針對甲狀腺的治療：甲狀腺激素合成受硫酰胺類(lèi)抗甲狀腺藥物如卡比馬唑、甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶的影響。對于昏迷或不合作的患者，這些藥物需要通過(guò)鼻胃管或直腸給藥。硫酰胺類(lèi)抗甲狀腺藥物在給藥后60-120分鐘內阻斷新的甲狀腺激素合成，但對已經(jīng)釋放的甲狀腺激素或血液中的已成型激素沒(méi)有任何影響。根據美國甲狀腺協(xié)會(huì )和美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )最近發(fā)布的指南，丙基硫氧嘧啶（PTU）可以500mg-1000mg的劑量起始，然后每4小時(shí)250mg。甲巰咪唑應該每4-6小時(shí)口服20mg給藥。丙基硫氧嘧啶也可以阻斷外周T4到T3的轉化，PTU是急性甲狀腺危象的首選治療方法。碘化放射造影劑（碘番酸）可阻斷T4到T3的轉化，并抑制甲狀腺激素與細胞受體的結合，在治療嚴重甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺機能亢進(jìn)癥患者的急癥手術(shù)方面極為有用。可按每天一次0.5~1g劑量服用。

2.阻斷甲狀腺激素作用的治療：當嚴重甲狀腺危象患者血清T3和T4水平很高時(shí)，單純抗甲狀腺藥物可能不夠。在這些情況下，緊急血漿去除法、治療性血漿置換療法和腹膜透析可以挽救生命，因為它們可以在36小時(shí)內降低T4和T3水平。雖然血漿置換的效果是短暫的，但應該是抗甲狀腺藥物或其他措施如早期甲狀腺切除術(shù)的支持治療。

β受體阻滯劑在改善甲狀腺激素的外周作用非常有效。普萘洛爾經(jīng)常用于初始治療，因為它可以靜脈注射。然而應給予嚴格的血流動(dòng)力學(xué)監測。初始劑量是0.5-1mg/10分鐘，隨后每隔幾小時(shí)1-2mg/10分鐘，也可以口服或經(jīng)鼻胃管給藥以充分控制心率，通常每4-6小時(shí)口服60-80mg。普萘洛爾的替代品是短效β受體阻滯劑艾司洛爾，特別適用于有代償性休克或臨界血壓的危重病人。給藥劑量為250-500mcg/kg，隨后以每分鐘50-100mcg/kg輸注。如果使用β受體阻滯劑有禁忌，則每6-8小時(shí)口服60mg-90mg地爾硫卓。

糖皮質(zhì)激素是另一種高效抑制外周T4到T3轉換的藥物。氫化可的松起始300mg，隨后每八小時(shí)100mg靜脈注射是甲狀腺危象的常規治療選擇。氫化可的松等藥物也可發(fā)揮免疫抑制作用。

膽汁酸螯合劑可通過(guò)干擾腸肝循環(huán)和甲狀腺激素的再循環(huán)幫助降低甲狀腺毒癥患者的甲狀腺激素水平（如消膽胺4g，口服4次，每天4次）。對于不能耐受硫胺嘧啶的患者，可作為輔助治療。在抗甲狀腺藥物禁忌的情況下，鋰鹽也可考慮（300mg/8小時(shí)）。

3.甲狀腺毒癥患者由于發(fā)燒、發(fā)汗、嘔吐或腹瀉而導致體液耗盡，因此應及時(shí)進(jìn)行補液。在老年慢性心衰或快速心律失常患者中，明智地更換液體是必要的。根據個(gè)體情況靜脈輸注10%葡萄糖和適當的電解質(zhì)有助于更好地恢復肝糖原儲存。不能通過(guò)充分水合作用輕易逆轉的低血壓可能暫時(shí)需要正性肌力藥和/或糖皮質(zhì)激素治療。支持治療包括降溫措施、解熱劑、液體和電解質(zhì)校正。避免使用水楊酸鹽，因為它們會(huì )加劇甲狀腺危象。急性期痊愈后，應繼續服用抗甲狀腺藥物，直至甲狀腺功能正常。

4.針對疾病突發(fā)原因的治療：在所有甲狀腺危象的病例中，都應尋找引起疾病發(fā)生的原因并立即對潛在的疾病進(jìn)行治療。如果原因太明顯，如創(chuàng )傷、手術(shù)、分娩、或過(guò)早停用抗甲狀腺藥物等，可能不需要采取任何額外措施，因為它們是已知引起甲狀腺危象的原因。但如果沒(méi)有發(fā)現明顯的原因，則應根據尿液、血液培養物和來(lái)自其他部位的培養物對感染原因進(jìn)行懷疑和評估。

在昏迷的患者中諸如酮癥酸中毒、卒中或肺栓塞等病癥可能被掩蓋，因此注意臨床懷疑并積極治療。